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Opções de Tratamento para Bexiga Neurogênica e Atônica

Definições

• Bexiga Neurogênica: disfunção vesical (armazenamento e/ou esvaziamento) secundária a lesão do sistema nervoso central (AVC, TCE, esclerose múltipla, Parkinson, hidrocefalia, tumores) ou periférico (lesão medular, neuropatia diabética, cirurgia pélvica, trauma).
• Bexiga Atônica (Flácida / Areflexia): subtipo de bexiga neurogênica (lesão infrasacral S2-S4 / raizes cauda equina / nervos pélvicos) — detrusor não contrai, bexiga distende-se passivamente, grande capacidade, baixa pressão, esvaziamento incompleto → retenção crônica, transbordamento, ITU recorrente, risco renal.

Sintomas

• Incontinência (esforço, urgência, mista, contínua por transbordamento).
• Retenção urinária / dificuldade de iniciar micção / jato fraco / gotejamento.
• Infecções urinárias de repetição.
• Nictúria, urgência, frequência (se componente de hiperatividade do detrusor — bexiga hiperreflexa).

Investigação Diagnóstica

• História neurológica completa + exame neurológico focalizado.
• Diário miccional + questionários (ICIQ, NU-QoL).
• Urinálise + urocultura seriada.
• Resíduo pós-miccional (US) — fundamental.
• Função renal (creatinina, TFGe, eletrólitos) + US renal (hidronefrose, espessamento parietal).
• Urodinâmica completa (cistometria + estudo pressão-fluxo + EMG esfíncter): obrigatória para classificar tipo (hiperreflexa, arreflexia, dissinergia esfinter-detrusor - DSD), definir risco renal (pressão de enchimento > 40 cmH2O, pressão de vazamento > 40 cmH2O) e guiar tratamento.
• Cistoscopia (se hematúria, ITU recorrente, planejamento cirúrgico).
• Imagem neurológica (RM crânio/coluna) conforme suspeita clínica.

Tratamento (Objetivos: Proteger Rins → Continência → Qualidade de Vida)

1. Esvaziamento Vesical (Prioridade Máxima)

• Cateterismo Intermitente Limpo (CIC) — Padrão-Ouro: 4-6x/dia, asséptico, preserva uretra, menor ITU vs. sonda permanente. Ensinar paciente/cuidador. Essencial na bexiga atônica.
• Sonda vesical permanente (uretral/suprapúbica): se CIC inviável. Troca 4-6 semanas. Riscos: ITU, bacteriúria assintomática, estenose uretral, cálculo, câncer vesical (longo prazo).
• Estimulação elétrica / neuromodulação sacral (SNS): pode restaurar micção voluntária em lesões incompletas / bexiga hiperreflexa com DSD (off-label, centros especializados).
• Pressão suprapúbica manual (manobra de Credé) / estimulação cutânea (reflexo bulbo-cavernoso): alternativa em bexiga atônica se CIC impossível; menos eficaz, risco de refluxo/alta pressão.

2. Manejo da Hiperatividade / Baixa Complacência (Proteção Renal)

• Anticolinérgicos / Mirabegron: reduzem contrações fásicas / aumentam capacidade / baixam pressão de enchimento. Obrigatório associar a CIC (aumentam resíduo).
• Toxina Botulínica A (OnabotulinumtoxinA) 200-300U intradetrusor: bexiga neurogênica hiperreflexa refratária a orais (aprovado FDA/EMA). Duração 6-12 meses. Requer CIC pós-injeção (retenção). Monitorar ITU.
• Aumento Cistoplástico (Enterocistoplastia / Ileocistoplastia / Gastrocistoplastia / Sigmoidocistoplastia): cirurgia maior; bexiga de baixa complacência/alta pressão refratária a clínico. Transforma bexiga em reservatório de baixa pressão, grande capacidade. Requer CIC vitalício. Complicações: metabólicas (acidose hiperclorêmica com segmento intestinal), muco, cálculos, neoplasia (longo prazo), ITU.

3. Tratamento da Incontinência de Esforço (se componente esfincteriano)

• Sling suburetral (masculino/feminino) — cautela se DSD / alta pressão.
• Esfíncter artificial (AUS) — padrão-ouro masculino; feminino off-label.
• Agentes de volume (bulking) — efeito temporário.

4. Prevenção de ITU

• Hidratação adequada, CIC asséptico, esvaziamento completo.
• Profilaxia antibiótica contínua (trimetoprima-sulfametoxazol, nitrofurantoína) — selecionados (recorrência ≥ 3/ano).
• Cranberry (PACs), probióticos, estrogênio tópico (mulheres), metenamina hipurato.
• Instilações intravesicais (hialuronato, condroitina, heparina) — restauram camada GAG.

5. Acompanhamento (Vitalício)

• Consultas regulares (3-6 meses): sintomas, diário miccional, resíduo, função renal, US renal/vesical.
• Urodinâmica seriada (anual ou se mudança clínica).
• Rastreio câncer vesical (cistoscopia + citologia) se aumento cistoplástico > 10 anos / sonda permanente > 10 anos / esquistossomose.
• Monitoramento metabólico (gasometria, eletrólitos) se aumento cistoplástico.

Pesquisa Emergente

• Toxina botulínica A — já estabelecida.
• Terapia genética / celular / engenharia tecidual (bexiga bioartificial) — experimental.
• Neuromodulação tibial posterior (PTNS) / sacral (SNS) — expansão de indicações neurogênicas.

Conclusão

Bexiga neurogênica/atônica exige manejo multidisciplinar (urologista, neurocirurgião, fisiatra, enfermagem, fisioterapia). CIC regular + controle de pressão vesical (anticolinérgicos/mirabegron/Botox) + vigilância renal são a base. A reabilitação precoce e adesão ao CIC determinam sobrevida renal e qualidade de vida.