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Entendendo Úlceras por Estresse: Causas, Tipos e Sintomas

Úlceras por estresse (úlceras de estresse agudo) são lesões da mucosa gástrica/duodenal causadas por estresse fisiológico severo (trauma maior, queimaduras extensas, neurotrauma, sepse, cirurgia maior, insuficiência respiratória, choque), NÃO por estresse psicológico do dia a dia. Resultam de isquemia esplâncnica + hipersecreção ácida + barreira mucosa comprometida.

Tipos Clássicos

Tipo	Localização Típica	Estresse Precipitante Clássico	Mecanismo Chave
Cushing	Estômago (corpo/fundo) > Duodeno	Trauma cranioencefálico (TCE), neurocirurgia, HIC	Hipersecreção ácida vagal (estimulação tronco encefálico) + isquemia
Curling	Duodeno (bulbo) > Estômago	Queimaduras graves (>30% SCQ), sepse, trauma maior, politrauma	Isquemia esplâncnica severa (redistribuição fluxo) + hipovolemia

Sintomas

• Frequentemente assintomáticas inicialmente (paciente sedado, entubado, UCI).
• Manifestação clássica: Sangramento digestivo alto — Hematêmese (vômito vermelho vivo / "borra de café"), Melena (fezes alcatrão), Hematoquezia (sangue vermelho vivo se trânsito rápido).
• Dor abdominal (se consciente), distensão, instabilidade hemodinâmica (taquicardia, hipotensão).
• Diferente de úlcera péptica crônica: não há padrão claro relação comida/dor.

Fisiopatologia (Teoria Isquêmica Predominante)

Estresse severo → ativação simpática + cortisol + citocinas → vasoconstrição esplâncnica (redistribuição fluxo para cérebro/coração/músculos) → hipóxia mucosa gástrica → depleção ATP → falha bomba H+/K+ ATPase + quebra junções estreitas + diminuição muco/bicarbonato/fluxo sanguíneo → necrose mucosa → úlcera. Isquemia-reperfusão agrava (radicais livres).

Prevenção (Padrão Ouro em UCI)

• Indicação: Pacientes UCI com ≥1 fator risco: ventilação mecânica >48h, coagulopatia, sepse, TCE, queimaduras >30%, cirurgia >4h, insuficiência renal/hepática, transplante, anticoagulação.
• Farmacológica:
  • Inibidor de bomba de prótons (IBP) IV: Pantoprazol 40mg 12/12h, Omeprazol 40mg 12/12h, Esomeprazol 40mg 12/12h. Evidência mais forte.
  • Antagonista H2 IV: Ranitidina 50mg 8/8h, Famotidina 20mg 12/12h (alternativa se IBP contraindicado).
  • Sucralfato suspensão 1g 6/6h (barreira mucosa, não altera pH gástrico — vantagem se risco pneumonia por aspiração).
• Não farmacológica: Nutrição enteral precoce (mantém integridade mucosa, fluxo sanguíneo), controle glicêmico estrito, evite AINEs/anticoagulantes desnecessários, manejo hemodinâmico otimizado.

Tratamento (Se Sangramento Instalado)

• Endoscopia urgente (diagnóstico + terapêutica: adrenalina, clips, coagulação, spray hemostático).
• IBP IV bolus + infusão contínua (ex: Pantoprazol 80mg bolus + 8mg/h) por 72h pós-hemostasia.
• Transfusão se Hb <7-8 g/dL (restritiva).
• Cirurgia de emergência se falha endoscópica / perfuração.

Resultado: Profilaxia com IBP reduziu sangramento clinicamente significativo de 20-30% (anos 90) para 2-5% hoje. Mortalidade por sangramento de estresse caiu drasticamente.