Tosse Persistente: Diagnóstico Diferencial e Framework de Manejo

Uma tosse persistente dura >8 semanas (crônica) em adultos, >4 semanas em crianças. É um sintoma, não um diagnóstico. Avaliação sistemática identifica a causa em >90% de imunocompetentes não fumantes não em inibidores da ECA com RX de tórax normal.

Principais Causas (Adultos, Classificadas por Prevalência)

1. Síndrome da Via Aérea Superior (SVAS / Gotejamento Pós-Nasal): Rinite/sinusite → muco → irritação da garganta → tosse. Mais comum. Trate: corticosteroides intranasais, antihistamínicos, irrigação salina.
2. Asma (Asma Variante da Tosse): Tosse como sintoma único/principal. Espirometria + resposta a broncodilatador ou desafio com metacolina. Trate: ICS ± LABA.
3. DRGE / LPR: Microaspiração ou reflexo vago. Frequentemente "silencioso" (sem azia). Teste empírico de IBP 8–12 semanas + estilo de vida. pH-impedância se refratário.
4. Bronquite Eosinofílica Não-Asmática (NAEB): Eosinófilos no escarro ≥3%, espirometria normal, sem BHR. Responde a ICS.
5. Tosse Pós-Infeciosa: Hiperresponsividade brônquica pós-viral. Autolimitada (3–8 semanas). ICS ou antitussígenos se disruptiva.
6. Induzida por Medicamento: Inibidores da ECA (10–20% — bradicinina/substância P). Mude para ARA II. Também: betabloqueadores, estatinas (raro).
7. Bronquite Crônica (DPOC): Tosse produtiva ≥3 mo/ano × 2 anos. Cessação do tabagismo primordial.
8. Bronquiectasia: Escarro purulento crônico, infecções recorrentes. Diagnóstico por TC.
9. Doença Intersticial Pulmonar: Tosse seca, dispneia, crepitações. TCAR.
10. Malignidade / Aspiração / Insuficiência Cardíaca / TB / Ambiental: Menos comuns, mas críticas para não perder.

Considerações Pediátricas

• Bronquite bacteriana prolongada (PBB) — tosse úmida >4 semanas, responde a 2 semanas de amoxicilina-clavulanato.
• Aspiração de corpo estranho — início súbito, chiado unilateral.
• Tosse de hábito (somática) — buzinando, desaparece com sono/distração.

Algoritmo Diagnóstico

1. História: horário, gatilhos, escarro, sintomas associados, medicamentos, exposições, viagens.
2. Exame: orofaringe, pulmões, coração, pescoço.
3. RX de tórax — se anormal → investigação conforme achado. Se normal → as 4 principais causas (SVAS, asma, DRGE, NAEB) respondem por >90%.
4. Espirometria ± broncodilatador ± metacolina.
5. Testes terapêuticos empíricos (sequenciais ou paralelos): tratamento de SVAS 2–4 semanas → controle de asma → teste de IBP.
6. Encaminhamento para pneumologista/ORL se refratário, hemoptise, perda de peso, imagem anormal.

Alívio Sintomático (Enquanto Diagnostica)

• Mel (1–2 colheres de chá) — evidência para tosse noturna.
• Dextrometorfano (OTC) — supressão central modesta.
• Guaifenesina — expectorante, evidência limitada.
• Benzonato — antitussígeno periférico (não narcótico).
• Pastilhas para a garganta (mentol, pectina) — aliviam.
• Evite codeína em crianças <12; evite em <18 após amigdalectomia.

A tosse crônica é um quebra-cabeça diagnóstico — não um beco sem saída terapêutico. Uma abordagem sistemática baseada em diretrizes resulta em respostas e alívio para a grande maioria.