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Tratamento do Envenenamento por Radiação (Síndrome Aguda por Radiação): Protocolos de Emergência

Princípios Fundamentais

• Tempo é crítico: descontaminação e tratamentos específicos funcionam melhor se iniciados nas primeiras horas.
• Trate a vítima, não o contador: decisões baseadas em sinais clínicos, dosimetria biológica e exposição conhecida — não apenas leitura de detector.
• Abordagem multidisciplinar: medicina nuclear, hematologia, terapia intensiva, toxicologia, infectologia, psicologia.
• Proteção da equipe: EPI adequado, dosimetria pessoal, rotação de turnos.

1. Descontaminação Externa (Primeira Hora — Ouro)

1. Remova TODAS as roupas, sapatos, acessórios — elimina ~90% contaminação externa. Corte se necessário (não puxe pela cabeça). Embale em sacos plásticos duplos, etiquete "RADIOATIVO", guarde para dosimetria/perícia.
2. Lave corpo inteiro com água morna e sabão neutro — suave, não esfregue (evita microlesões → absorção). Atenção a cabelo, unhas, orelhas, dobras, feridas.
3. Lave feridas abertas abundantemente com soro fisiológico — irrigação contínua.
4. Seque com toalhas descartáveis — não reutilize.
5. Vista roupas limpas / cobertores estéreis.
6. Monitore com detector Geiger-Müller / scintilador — confirme redução contaminação.

2. Avaliação Inicial e Triagem (METREPOL / RITN)

• Histórico: tempo, distância, blindagem, tipo radiação (gama, nêutrons, beta, alfa), contaminação interna/externa.
• Exame físico completo + escore METREPOL (neurovascular, hematopoiético, GI, cutâneo).
• Exames: hemograma serial (q6-12h primeiras 48h — linfócitos ↓ precoces = dose alta), dosagem cromossômica (dicêntricos — padrão-ouro biológica), γ-H2AX, citometria apoptose linfócitos, urinálise, função renal/hepática, eletrólitos, gasometria, ECG, imagem se trauma associado.
• Classificação dose estimada: <2 Gy (leve), 2-6 Gy (moderada), 6-10 Gy (grave), >10 Gy (muito grave/fatal).

3. Tratamento da Síndrome Hematopoiética (Dose 1-8 Gy)

Fatores de Crescimento Hematopoiético — Iniciar <24-48h

Evidência: redução duração neutropenia, infecções, mortalidade. Aprovação FDA (ARS H-ARS).

Transfusões

• Hemácias: Hb <7-8 g/dL ou sintomático. Irradiadas (25-30 Gy) + leucodepletadas (prevenção GVHD — receptor imunossuprimido).
• Plaquetas: <10k profilaxia, <20k febre/sepse, <50k sangramento/invasivo. Irradiadas + leucodepletadas. HLA-compatíveis se refratário.
• Granulócitos: apenas se sepse refratária + neutropenia profunda <100/μL — logística complexa.

Transplante de Células-Tronco Hematopoiéticas (TCTH)

• Indicação: dose >7-8 Gy, falha reconstituição autologa >3-4 sem, síndrome GI associada.
• Doadores: HLA-idêntico (irmão/registro) > haploidêntico (pais/filhos) > cordão umbilical.
• Condicionamento: reduzido (RIC) — FLU/MEL ou FLU/BU baixa dose. GVHD profilaxia: PTCy + MMF + Tacrolimus.

4. Tratamento de Contaminação Interna (Incorporação) — Quelantes Específicos

Fator	Dose	Via	Duração	Indicação Principal
G-CSF (Filgrastim / Neupogen®)	5 mcg/kg/dia	SC / EV	Até neutrófilos >1000/μL x 2 dias ou 14-21d	Neutropenia <1000/μL ou dose >2 Gy
GM-CSF (Sargramostim / Leukine®)	250 mcg/m²/dia	SC / EV	Similar	Alternativa / combinação se falha G-CSF
Pegfilgrastim (Neulasta®)	6 mg dose única	SC	Dose única	Conveniência / logística (meia-vida longa)
Trombopoietina (Romiplostim / Eltrombopag)	Conforme bula	SC / VO	Conforme resposta	Trombocitopenia severa/refratária (<20k)

5. Tratamento Suporte Intensivo

• Infecção: Profilaxia antibiótica (levofloxacino 500mg/dia + fluconazol 200mg/dia) se neutropenia <500/μL. Sepse: culturas + meropenem 1g 8/8h EV + vancomicina 15-20mg/kg 12/12h EV + antifúngico (caspofungina/amfotericina B liposomal). G-CSF continua.
• GI: Ondansetrona 8mg EV 8/8h. Loperamida se não infeccioso. Sucralfato 1g 6/6h VO. Nutrição enteral precoce (sonda nasoenteral) — preserva barreira mucosa. TPN se GI não funcional.
• Cutâneo: Curativos não aderentes (silicone, hidrocoloide, prata). Desbridamento se necrose. Enxerto precoce se full-thickness. Antibiótico tópico/sistêmico se infectado.
• Dor: Escalão OMS. Opioides EV (fentanil, morfina) + adjuvantes (gabapentina, cetamina baixa dose).
• Psicológico: Intervenção precoce (estresse agudo, luto, incerteza). Equipe multidisciplinar.

6. Recursos e Referências de Emergência

• 🇧🇷 CNEN - Comissão Nacional de Energia Nuclear: Plantão Radiológico 24h — +55 (21) 2143-5000 / 2143-5001
• 🇧🇷 IRD - Instituto de Radioproteção e Dosimetria: Dosimetria biológica (dicêntricos, micronúcleos, γ-H2AX)
• 🇧🇷 INCA / Hospital Naval Marcílio Dias / HC-FMUSP / HC-UNICAMP — centros de referência
• 🌐 REAC/TS (EUA): +1-865-576-1005 (consultoria médica 24h)
• 🌐 IAEA - USIE / RANET: rede assistência internacional
• 🌐 WHO - REMPAN: rede preparação médica radiação

Resumo de Ação Imediata

1. Segurança da cena / equipe.
2. Descontaminação externa (roupas fora, banho sabão).
3. ABCDE + estabilização.
4. Hemograma serial (linfócitos q6h) + dosimetria biológica.
5. G-CSF/GM-CSF se dose >2 Gy ou neutropenia.
6. Quelante específico se contaminação interna confirmada/suspeita forte (KI, Azul Prússia, DTPA).
7. VNI/VM se insuficiência respiratória.
8. Notificar autoridade nuclear (CNEN) e vigilância sanitária.

Radionuclídeo	Quelante / Tratamento	Dose / Via	Mecanismo / Observações
Iodo radioativo (I-131, I-125, I-123)	Iodeto de Potássio (KI) / Iodato de Potássio	Adulto: 130mg VO (1 comp 130mg ou 2x 65mg). Criança 3-12a: 65mg. 1m-3a: 32mg. <1m: 16mg. Gestante/lactante: dose adulto.	Bloqueio tireoidiano por saturação. Ideal <4h exposição (eficácia ↓ com tempo). Protege só tireoide. Não use se alergia iodo, dermatite herpetiforme, tireoidite autoimune ativa.
Césio-137, Tálio-201	Azul da Prússia (Radiogardase® / Ferric hexacyanoferrate II)	Adulto/criança >12a: 1g VO 3x/dia (3g/dia). Criança 2-12a: 1g VO 2x/dia. <2a: 0,5g 3x/dia. Fezes azuis.	Troca iônica no lúmen GI — impede reabsorção entero-hepática de Cs/Tl. Iniciar o mais cedo possível. Duração: semanas a meses (meia-vida biológica Cs ~110d).
Plutônio, Amerício, Cúrio (Actinídeos +3/+4)	Ca-DTPA (Cálcio) → Zn-DTPA (Zinco)	Dia 1: Ca-DTPA 1g EV em 250mL SF 30-60min. Dias 2+: Zn-DTPA 1g EV/dia. Nebulização 1g/5mL se inalação. Duração: semanas.	Quelante pentadentado — forma complexo estável excretado renal. Ca-DTPA mais eficaz mas quelata Zn/Mn essenciais → trocar para Zn-DTPA. Monitorar Zn, Mg, Mn, Cu, função renal. Suplementar Zn/Cu/Mn.
Urânio	Bicarbonato Sódio EV + Hidratação Vigorosa	EV: 150mEq em 1L SF (150mmol/L) 200-300mL/h. Meta: diurese >150mL/h, pH urinário >7,5.	Alcalinização urinária → forma complexo uranilo-carbonato solúvel → excreção renal. Monitorar pH urinário (fita), eletrólitos, função renal. Não use se alcalose metabólica.
Estrôncio-90, Rádio-226, Bário-140	Sulfato de Alumínio / Carbonato de Cálcio	Sulfato Al: 1g VO 4x/dia c/ refeições. Carbonato Ca: 1-2g VO 3x/dia c/ refeições.	Reduz absorção GI por precipitação / competição. Iniciar o mais cedo.
Rádio-223 (Xofigo® - terapia)	Não quelatar — tratamento oncológico. Suporte hematológico.	—	—