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Síndrome Serotoninérgica: Causas, Sintomas, Diagnóstico e Tratamento de Emergência

O Que é Síndrome Serotoninérgica?

Condição potencialmente letal causada por excesso de atividade serotoninérgica no SNC, geralmente por interação medicamentosa ou overdose. É uma emergência médica que exige reconhecimento rápido e tratamento imediato.

Critérios Diagnósticos de Hunter (Sensibilidade 84%, Especificidade 97%)

Paciente em uso de agente serotoninérgico + UM dos seguintes:

• Clonus espontâneo
• Clonus induzível + agitação ou diaforese
• Clonus ocular + agitação ou diaforese
• Rigidez + hipertermia (>38°C) + clonus induzível ou ocular
• Hiperreflexia + hipertermia (>38°C) + clonus ocular ou induzível

Triade Clássica (Sternbach) — Menos Sensível

1. Alteração do estado mental: agitação, confusão, hipomania, coma
2. Instabilidade autonômica: taquicardia, hipertensão, hipertermia, diaforese, midríase, rubor
3. Anormalidades neuromusculares: tremor, hiperreflexia, clonus, mioclonia, rigidez, ataxia

Medicamentos e Substâncias Envolvidos (Principais)

Combinações de alto risco: ISRS + IMAO (intervalo <14 dias), ISRS + tramadol, ISRS + triptano, ISRS + linezolida, dupla terapia antidepressiva.

Graduação de Gravidade

Classe	Exemplos
ISRS	Fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram
IRSN	Venlafaxina, duloxetina, desvenlafaxina
IMAO	Tranilcipromina, fenelzina, moclobemida, linezolida, azul de metileno
Tricíclicos	Amitriptilina, clomipramina, imipramina
Opioides serotoninérgicos	Tramadol, meperidina, fentanil, metadona, tapentadol
Antieméticos 5-HT3	Ondansetrona, granisetrona, palonosetrona
Antimigranosos	Triptanos (sumatriptana, rizatriptana)
Drogas ilícitas	MDMA (ecstasy), cocaína, anfetaminas, LSD
Fitoterápicos	Hypericum perforatum (erva-de-são-joão)
Outros	Dextrometorfano, ciclobenzaprina, ritonavir, lítio, buspirona

Tratamento Imediato (Emergência)

1. SUSPENDA TODOS OS AGENTES SEROTONINÉRGICOS IMEDIATAMENTE.
2. Suporte ABCDE: via aérea, ventilação, circulação, monitoramento contínuo (cardíaco, temp, neuro).
3. Controle da agitação/rigidez: Benzodiazepínicos EV (midazolam 1-2mg ou diazepam 5-10mg, repetir). Evite antipsicóticos (risco de redução do limiar convulsivo, síndrome neuroléptica maligna, anticolinérgicos pioram hipertermia).
4. Hipertermia >40°C: Resfriamento ativo externo + intubação + paralisia neuromuscular (cisatracúrio) + ventilação controlada. Não use antitérmicos (paracetamol, AINEs ineficazes — hipertermia não é mediada por prostaglandinas).
5. Instabilidade autonômica: Nitroprussiato ou esmolol EV para hipertensão severa; vasopressores se hipotensão.
6. Ciproheptadina (antagonista 5-HT2A): 12mg VO/NG inicial, depois 2mg/2h até melhora (máx 32mg/dia). Não substitui medidas acima. Não há formulação IV.
7. Rabdomiólise: hidratação agressiva (alcalinização urinária), monitorar CK, creatinina, K+.

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome Neuroléptica Maligna: bradicinesia, rigidez "tubo de chumbo", início dias-semanas, associada a antipsicóticos. CK muito mais alta.
• Hipertermia Maligna: anestésicos voláteis/succinilcolina, rigidez masseterina, hipercapnia, taquicardia precoce.
• Síndrome Anticolinérgica: pele seca/quente, midríase, íleo paralítico, retenção urinária, alucinações visuais.
• Intoxicação por simpaticomiméticos: taquicardia, hipertensão, midríase, agitação, mas sem clonus/hiperreflexia proeminente.

Prevenção

• Revisão medicamentosa completa na prescrição/farmácia.
• Educação do paciente: não automedicação, avise todos os médicos dos medicamentos em uso.
• Intervalos de washout: IMAO irreversível → ISRS: 14 dias. ISRS → IMAO: 2-5 semanas (fluoxetina 5-6 sem).
• Evite combinações de risco conhecido.

Leve	Moderada	Grave (Ameaça à Vida)
Tremor, hiperreflexia	Clonus induzível/ocular, rigidez moderada	Rigidez severa, hipertermia >40°C
Diaforese, taquicardia leve	Taquicardia, hipertensão, febre <40°C	Instabilidade hemodinâmica, choque
Midríase, agitação leve	Agitação, ansiedade	Rabdomiólise, DIC, IRA, insuficiência hepática
Sem hipertermia significativa	Clonus ocular/induzível	Convulsões, rabdomiólise massiva, óbito