Tratamento da Polineuropatia Desmielinizante Inflamatória Crônica (CIDP)

O que é CIDP?

Polineuropatia Desmielinizante Inflamatória Crônica (CIDP) — contraparte crônica da Síndrome de Guillain-Barré (SGB). Doença autoimune mediada por células T e anticorpos contra componentes da mielina periférica (proteína P0, MAG, NF155, NF186, contactina-1, etc.). Desmielinização segmentar → condução lenta/bloqueio → fraqueza proximal e distal, sensitiva, simétrica, progressiva (> 8 semanas) ou recorrente. Incidência: 0,5-1,6/100.000/ano. Pico: 50-60 anos. Homens > Mulheres (2:1).

Quadro Clínico

• Fraqueza simétrica proximal + distal (diferencia de SGB: proximal marcada). Dificuldade levantar da cadeira, subir escadas, pentear cabelo, segurar objetos.
• Parestesia, hipoestesia, disestesias (mãos/pés — "luva/bota").
• Areflexia / hiporreflexia generalizada.
• Fadiga severa, dor neuropática, tremor intencional (cerebelar), ataxia sensitiva.
• Curso: progressivo (mais comum), recorrente-remitente, monofásico.
• Variantes: CIDP típica, CIDP atípica (focal/assimétrica — síndrome de Lewis-Sumner, CIDP puramente motora, CIDP puramente sensitiva, CIDP com anticorpos anti-NF155/NF186/contactina-1 — fenótipos distintos).

Diagnóstico (Critérios EFNS/PNS 2010 / 2021 Atualizados)

1. Clínico: Neuropatia simétrica proximal+distal progressiva/recorrente > 8 sem.
2. Eletroneuromiografia (ENMG) — Obrigatório: Critérios desmielinização (≥ 1 critério definitivo em ≥ 2 nervos):
   • VCM < 80% LLN (se amplitude normal) ou < 70% LLN.
   • Latência distal prolongada > 125% LLN (ou > 150% se amplitude baixa).
   • Índice F-wave prolongado / ausente > 125% LLN.
   • Bloqueio de condução parcial (> 30% queda amplitude / > 50% aumento duração / área entre segmentos).
   • Dispersão temporal excessiva (> 30% aumento duração potencial proximal vs distal).
3. LCR: Albumino-citológica dissociação (proteína > 45 mg/dL, células < 10/mm³) — ~80%.
4. RM Raízes / Plexos / Nervos (STIR/T2): Hiperintensidade / realce raízes nervosas (cauda equina), plexos, nervos ciáticos.
5. Anticorpos específicos: Anti-MAG (neuropatia IgM anti-MAG — entidade distinta), anti-NF155/NF186/CNTN1/CASPR1 (CIDP autoimune nodoparanodal — fenótipos graves, refratários a IVIg, respondem rituximabe).
6. Biópsia nervo (sural): Raramente necessária (diagnóstico incerto, vasculite suspeita). Mostra desmielinização/remielinização "cebola", macrófagos, edema endoneural.

Tratamento (Imunomodulação)

1ª Linha (Eficácia Comprovada RCT)

• Imunoglobulina IV (IVIg) — 2 g/kg / 2-5 dias (ciclo inicial), depois 1 g/kg q3-4 sem: Padrão-ouro. Início rápido (dias-semanas). Seguro. Mecanismo: bloqueio FcR, neutralização autoanticorpos, modulação citocinas, inibição complemento. Resposta em ~60-80%.
• Corticosteroides (Prednisona 1-1,5 mg/kg/dia → desmame lento / esquema pulsoterapia): Baixo custo, eficaz. Efeitos colaterais crônicos: osteoporose, diabetes, catarata, infecção, hipertensão, obesidade, miopatia esteroide. Pulsoterapia Metilprednisolona (1g EV 3-5 dias/mês) reduz efeitos sistêmicos.
• Plasmaférese / Troca Plasmática (5-7 sessões 1-1,5 volume plasmático): Rápido, eficaz. Requer acesso vascular central, centro especializado. Efeito transitório (semanas) — ponte para imunossupressor. Logística complexa.

2ª Linha / Imunossupressores (Poupadores de Esteróides / Refratário)

• Azatioprina (2-3 mg/kg/dia): Evidência moderada. Monitorar hemograma, hepáticas, TPMT.
• Micofenolato Mofetila (1-1,5 g 12/12h): Evidência crescente, melhor tolerado que azatioprina.
• Ciclofosfamida (EV pulsátil 500-1000 mg/m² q4sem / oral): Casos graves/refratários. Toxicidade: hemorrágica, infecção, infertilidade, malignidade tardia.
• Rituximabe (Anti-CD20) — 375 mg/m² semanal x 4 ou 1g x 2 (2 sem): Escolha para CIDP anti-NF155/NF186/CNTN1/CASPR1 (nodoparanodal). Evidência forte nestes subtipos. Também usado CIDP refratário típico.
• Outros (evidência limitada/casos): Ciclosporina, Tacrolimo, Eculizumab (anti-C5), Satralizumabe (anti-IL6R), Transplante autólogo células-tronco (muito refratário).

Tratamento Sintomático e Reabilitação

• Dor neuropática: duloxetina, gabapentinoides, tricíclicos, tópicos.
• Fisioterapia/TO: fortalecimento, equilíbrio, marcha, órteses (AFO), AVDs, conservação energia.
• Fadiga: modafinil (off-label), exercício graduado, economia energia.

Prognóstico e Acompanhamento

• Heterogêneo: remissão espontânea (raro), remissão induzida (tratamento), recorrências, refratariedade.
• Fatores bom prognóstico: início agudo, resposta rápida IVIg/esteróides, CIDP típica, sem anticorpos nodoparanodais.
• Fatores mau prognóstico: idade > 60, variante atípica/focal, anticorpos anti-NF155/NF186/CNTN1, axonal loss secundário (irreversível), atraso diagnóstico/tratamento.
• Monitoramento: Escala INCAT / ONLS / MRC sum score / Rasch-built Overall Disability Scale (R-ODS) q3-6m. Ajuste imunoterapia.