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Crises Generalizadas: Tipos, Causas e Tratamento

Definição

Crises generalizadas: descarga epileptiforme que envolve ambos os hemisférios cerebrais desde o início (não se iniciam em foco focal). Resultado de redes tálamo-corticais hiperexcitáveis. Classificação ILAE 2017: início generalizado.

Tipos de Crises Generalizadas (Motoras e Não Motoras)

Motoras

• Tônico-clônica (Grand Mal): Tônica (rigidez, apneia, queda) → Clônica (sacudimentos rítmicos). Perda consciência, mordedura língua, incontinência. Pós-ictal: sonolência, confusão, cefaleia, paresia Todd.
• Tônica: Rigidez sustentada (axial, proximal), geralmente no sono. Comum em Síndrome de Lennox-Gastaut. Quedas ("ataques de queda").
• Clônica: Sacudimentos rítmicos sem fase tônica prévia. Rara isolada.
• Mioclônica: Contrações breves (<100ms), tipo choque, simétricas (braços/tronco). Consciência preservada. Manhã, privação sono, fotossensibilidade. (Epilepsia Mioclônica Juvenil).
• Atrônica (Astática): Perda súbita tônus postural → queda ("drop attack"). Risco alto trauma craniofacial. Comum em Lennox-Gastaut, DoD.
• Epilepsia com Espasmos (Espasmos Infantis / West): Flexão/extensão tronco/braços/pernas em salvas (clusters) ao acordar/sono. Hipsarritmia no EEG. Emergência desenvolvimental.

Não Motoras (Crises de Ausência)

• Ausência Típica: Início/fim súbito, olhar fixo, 5-10s, sem queda, recuperação imediata. Pode ter automatismos leves (piscar, mastigação). EEG: ponta-onda generalizada 3 Hz. Infância (4-10a). Ausência Atípica: início/fim menos nítido, duração maior, tom alterado, EEG < 2.5 Hz / irregular. Síndromes graves (Lennox-Gastaut, Dravet).
• Ausência com Componentes Especiais: Mioclônica, tônica, atônica, automatismos proeminentes.

Causas / Etiologia

• Genética / Idiopática: Maioria das epilepsias generalizadas (JME, CAE, EGTCS, JAE). Genes canais iônicos (GABRG2, CACNA1H, CLCN2, SCN1A).
• Estrutural: Malformações corticais difusas, lesão perinatal bilateral, neurocutaneous.
• Metabólica: Hipoglicemia, hiponatremia, hipocalcemia, erros inatos.
• Imune / Infecciosa: Encefalite autoimune (anti-NMDA, LGI1), SSPE.
• Desconhecida.

Manifestações Clínicas Gerais

• Envolvimento corporal bilateral/simétrico.
• Perda/alteração consciência (exceto mioclônica simples).
• Pós-ictal: fadiga, sonolência, confusão, cefaleia, mialgia.

Diagnóstico

• EEG (Vídeo-EEG): Padrão generalizado (ponta-onda, poliponta-onda, espiga-onda generalizada, hipsarritmia). Ativação: hiperventilação (ausências), privação sono, estimulação fótica intermitente (fotossensibilidade).
• RM Encefálico: Excluir causa estrutural (malformação, tumor, cicatriz).
• Genética: Painel epilepsia / exoma se suspeita síndrome genética / familiar / refratária.
• Metabólico: Conforme suspeita clínica.

Tratamento Farmacológico (Seleção por Tipo de Crise / Síndrome)

Tipo Crise / Síndrome	1ª Linha	Alternativas / Adjuvantes	EVITAR (Podem Piorar)
Tônico-clônica generalizada / EGTCS	Valproato*, Levetiracetam, Lamotrigina, Topiramato, Perampanel	Zonisamida, Fenobarbital, Felbamato	Carbamazepina, Oxcarbazepina, Fenitoína, Gabapentina, Pregabalina, Vigabatrina, Tiagabina
Ausência Típica (CAE)	Etossuximida, Valproato*, Lamotrigina	Zonisamida, Topiramato, Levetiracetam	Carbamazepina, Oxcarbazepina, Fenitoína, Fenobarbital, Gabapentina, Pregabalina, Vigabatrina, Tiagabina
Mioclônica (JME)	Valproato*, Levetiracetam, Topiramato, Zonisamida, Perampanel	Lamotrigina (pode piorar mioclonia), Clonazepam, Brivaracetam	Carbamazepina, Oxcarbazepina, Fenitoína, Fenobarbital, Gabapentina, Pregabalina, Vigabatrina, Tiagabina
Lennox-Gastaut / DoD	Valproato*, Topiramato, Lamotrigina, Rufinamida, Cannabidiol (Epidiolex®), Felbamato	Clobazam, Levetiracetam, Zonisamida, Perampanel, Cirurgia (calosotomia), VNS, Dieta Cetogênica	Carbamazepina, Oxcarbazepina, Fenitoína, Fenobarbital, Gabapentina, Pregabalina, Vigabatrina, Tiagabina

*Valproato: Teratogenicidade alta (espinha bífida, TEPT, QI reduzido), PCOS, ganho peso, tremor, trombocitopenia. Contraindicado como 1ª linha em mulheres em idade fértil (exceto se falha alternativas e plano contraceptivo rigoroso).

Tratamentos Não Farmacológicos

• Cirurgia: Calosotomia anterior (queda tônico/atônica), ressecção focal se foco identificado (raro em generalizada "verdadeira"), estimulação cerebral profunda (DBS tálamo centromediano / núcleo anterior) — experimental/selecionados.
• VNS: Adjuvante refratário.
• Dieta Cetogênica / MCT / Modificada Atkins: Eficaz em generalizadas refratárias (especialmente DoD, Lennox-Gastaut, espasmos, deficiência Glut1).
• Estilo de vida: Sono regular (crítico em JME), evitar álcool excessivo, fotossensibilidade (óculos polarizados, frequência refresh monitor).