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Mieloma Múltiplo Recidivado/Refratário: Estratégias de Tratamento e Terapias Emergentes

Mieloma múltiplo recidivado/refratário (MM RR) define doença que retornou após resposta prévia (recidivada) ou que não respondeu adequadamente à terapia de primeira linha (refratária). O manejo é altamente individualizado, equilibrando profundidade da resposta, toxicidade e qualidade de vida.

Princípios de Tratamento Essenciais

• Trocar mecanismos: Evite reutilizar a mesma classe de medicamentos se refratário.
• Regimes triplos/quádruplos são padrão — combinando agentes com toxicidades não sobrepostas e mecanismos sinérgicos.
• Sequenciamento importa: Preserve opções futuras; considere ensaios clínicos em cada ponto de decisão.
• Fatores do paciente: Idade, condição física, comorbidades, toxicidades prévias, citogenética (alto risco: del17p, t(4;14), t(14;16), ganho 1q).

Principais Classes de Medicamentos e Agentes Chave

Inibidores do Proteassoma (IPs)

• Bortezomibe (Velcade): Primeira classe; formulação SC reduz neuropatia periférica.
• Carfilzomibe (Kyprolis): Irreversível, epóxicetona; monitoramento cardíaco necessário; usado em linhas posteriores.
• Ixazomibe (Ninlaro): Oral; conveniente para manutenção/combinações.

Imunomoduladores (IMiDs)

• Lenalidomida (Revlimid): Espinha dorsal de primeira linha e manutenção; reutilizada em combinações de MM RR se não refratária.
• Pomalidomida (Pomalyst): Ativa em doença refratária a lenalidomida; potente com dexametasona.

Anticorpos Monoclonais Anti-CD38

• Daratumumabe (Darzalex): Formulação SC; pedra angular de regimes modernos de MM RR (Dara-Pd, Dara-Kd, Dara-Rd).
• Isatuxumabe (Sarclisa): Combinado com Pd ou Kd.

Anticorpo Anti-SLAMF7

• Elotuxumabe (Empliciti): Combinado com Rd ou Pd.

Transplante de Células-Tronco (SCT)

• SCT autólogo na primeira recidiva se não feito inicialmente (ou como consolidação após re-indução).
• SCT alogênico: investigacional; alta mortalidade relacionada ao transplante.

Terapias Novas e Aprovadas para MM RR Altamente Pré-tratado (≥4 Linhas Prévias)

• Terapia com células T CAR: Ciltacabtageno autoleucel (Carvykti), Idecabtageno vicleucel (Abecma) — direcionado a BCMA.
• Anticorpos bispecíficos (TCEs): Teclistamabe (Tecvayli), Elranatamabe (Elrexfio) — BCMA × CD3; subcutâneo, dosagem escalonada para mitigar CRS.
• SINE (inibidor XPO1): Selinexora (Xpovio) + dexametasona ou bortezomibe/dex.
• BCMA-ADC: Belantamab mafodotina (Blenrep) — aprovação acelerada retirada; em investigação.

Cuidados de Suporte Essenciais

• Osso: bifosfonatos/denosumabe para lesões líticas.
• Infecção: profilaxia antiviral; IVIG se IgG <400 mg/dL.
• Anemia: ESAs ou transfusões.
• Renal: hidratação, evitar nefróxicos, ajustar dosagem.
• Neuropatia/dor/psicossocial: multidisciplinar.

Monitoramento e Metas

• Mensal: SPEP/UPEP, FLC, CBC, CMP, imagem (PET/CT ou MRI) conforme cronograma.
• Meta: ≥VGPR (resposta parcial muito boa) → resposta mais profunda = PFS mais longa.
• Equilíbrio: controle da doença vs. toxicidade cumulativa vs. prioridades do paciente.

O MM RR é uma doença crônica e tratável. O arsenal em expansão — especialmente imunoterapias — oferece múltiplas linhas de terapia eficaz. A inscrição em ensaios clínicos deve ser discutida a cada passo.