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Infarto Migrainoso: Complicação Rara de AVC da Enxaqueca com Aura

Definição

Infarto migrainoso (IM) é um AVC isquêmico ocorrendo durante um ataque típico de enxaqueca com aura, com confirmação de neuroimagem de infarto em território relevante, e não atribuível a outras causas. Critérios ICHD-3 requerem:

• Ataque de enxaqueca com aura.
• Um ou mais sintomas de aura persistindo >60 minutos.
• Neuroimagem mostra infarto isquêmico em território correspondente.
• Outras causas excluídas (cardioembólico, grande vaso, pequeno vaso, outra determinada/indeterminada).

Epidemiologia

• Extremamente raro: ~0.2–0.5% de todos os AVCs isquêmicos; ~2–4 por 100.000 pessoa-anos.
• Predominantemente mulheres jovens (idade média 30–40) com enxaqueca com aura.
• Circulação posterior (vertebrobasilar) ligeiramente mais comum que anterior.

Fisiopatologia (Hipotetizada)

• Depressão cortical espalhada (DCE): Depolarização prolongada → estresse metabólico, lesão oxidativa, disrupção da barreira hematoencefálica.
• Vasoconstrição: Oligemia induzida por DCE pode progredir para isquemia em territórios vulneráveis.
• Hipercoagulabilidade: Ativação plaquetária, vWF elevado, proteína S reduzida durante ataques.
• Disfunção endotelial: Vasoreatividade prejudicada, estado protrombótico.
• Anatomia vascular: Artéria vertebral/basilar hipoplásica, PFO (embolia paradoxal).

Apresentação Clínica

• Sintomas de aura (visuais, sensitivos, fala) que não se resolvem dentro da janela típica de 60 minutos.
• Novos déficits focais (hemiparesia, ataxia, disartria, perda de campo visual) coincidindo com aura.
• Cefaleia pode ser menos proeminente que déficit neurológico.

Diagnóstico

• RM cerebral emergente (DWI/FLAIR) — padrão-ouro para infarto agudo.
• MRA/CTA — imagem de vasos.
• Avaliação cardíaca (ecocardiograma, Holter, avaliação de PFO).
• Painel de hipercoagulabilidade (especialmente se não provocado).
• Excluir imitadores: MELAS, CADASIL, distúrbios mitocondriais, vasculite.

Manejo Agudo

• Trombólise IV (alteplase/tenecteplase): Se dentro de 4.5 horas do início dos sintomas e sem contraindicações. Benefício provavelmente supera risco teórico de hemorragia da DCE.
• Trombectomia mecânica: Se oclusão de grande vaso (OGV) identificada.
• Evite: Triptanos, ergotaminas, vasoconstritores.
• Antiplaquetário/anticoagulação por etiologia de AVC (aspirina, DOAC se cardioembólico).
• Internação em unidade de AVC; co-manuseio neurologia + especialista em cefaleia.

Prevenção Secundária

• Preventivo de enxaqueca de alta eficácia (mAb CGRP, topiramato, betabloqueador) para reduzir frequência de aura.
• Controle agressivo de fatores de risco vascular (PA, lipídios, glicose, tabagismo).
• Evitamento de estrogênio (se aura).
• Terapia antiplaquetária (aspirina 81 mg diária) frequentemente recomendada a longo prazo.
• Considere fechamento de PFO se AVC criptogênico recorrente + PFO (conforme critérios RESPECT/CLOSE).

Prognóstico

Geralmente favorável se infarto pequeno; maior risco de recorrência que população geral. Acompanhamento multidisciplinar a longo prazo essencial.