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Anemia por Deficiência de Ácido Fólico: Fisiopatologia, Diagnóstico e Tratamento

A deficiência de folato (vitamina B9) causa anemia megaloblástica — síntese de DNA prejudicada leva à maturação defeituosa de eritroblastos, produzindo glóbulos vermelhos grandes e frágeos (megaloblastos).

Cascata Fisiopatológica

1. Redução na ingestão/absorção: baixo teor de folato na dieta (verduras, legumes, fígado, grãos fortificados), má absorção (doença celíaca, DII, cirurgia bariátrica, álcool), medicamentos (metotrexato, sulfasalazina, trimetoprima, fenitoína)
2. Aumento da demanda: gravidez, lactação, infância, anemias hemolíticas, doença de pele exfoliativa, diálise
3. Metabolismo prejudicado: polimorfismos MTHFR (C677T) reduzem formação de 5-MTHF; inibição da DHFR (metotrexato)
4. Síntese de timidilato defeituosa: o folato é cofator para dTMP → dTTP. Sem dTTP, a replicação do DNA estagna
5. Assincronia nuclear-citoplasmática: maturação nuclear atrasada (defeito de DNA); maturação citoplasmática (hemoglobinização) prossegue → macrócitos grandes e ovais (VCM >100 fL)
6. Eritropoiese ineficaz: apoptose intramedular de megaloblastos → reticulocitopenia, LDH elevada, bilirrubina indireta, haptoglobina baixa
7. Achados no sangue periférico: macrocitócitos ovais, neutrófilos hipersegmentados (≥6 lóbulos), possível pancitopenia

Características Clínicas

• Sintomas de anemia: fadiga, dispneia, palidez, taquicardia
• Glossite, estomatite angular, diarreia (tecidos de rápido turnover)
• Neuropsiquiátrico: depressão, alterações cognitivas (folato necessário para síntese de neurotransmissores)
• Gravidez: defeitos do tubo neural, descolamento de placenta, IUGR

Diagnóstico

• Hemograma: anemia macrocítica, neutrófilos hipersegmentados
• Folato sérico (status agudo) + folato nos glóbulos vermelhos (estoques teciduais, reflete 3–4 meses)
• Homocisteína ↑ (dependente de folato + B12); MMA normal (distingue de deficiência de B12)

Tratamento

• Ácido fólico 1 mg/dia VO (4–5 mg em má absorção)
• Resposta: reticulocitose em 3–5 dias; Hb ↑ ~1 g/dL/semana
• Duração: até a causa ser corrigida + 3–6 meses para reabastecimento de estoques
• Crítico: excluir deficiência de B12 primeiro. O ácido fólico corrige o hematológico, mas não o dano neurológico da B12

Prevenção

A fortificação obrigatória de ácido fólico (140 µg/100g de grãos enriquecidos) reduziu defeitos do tubo neural em 35%. Mulheres em idade fértil: suplemento de 400–800 µg/dia.