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Como Diagnosticar Colecistite Aguda: Critérios Clínicos e de Imagem

Colecistite aguda: inflamação da vesícula biliar

Geralmente por obstrução do cístico por cálculo (90-95% — cálculos). Outras causas: acalculosa (críticos, queimaduras, jejum prolongado, vasculite, infecções), tumores. Evolui: distensão → isquemia → necrose → perfuração → peritonite biliar.

Diagnóstico: Critérios de Tokyo Guidelines 2018 (TG18)

A. Suspeita clínica (contexto)

• Dor em hipocôndrio direito / epigástrio >6h, irradiando para escápula direita / ombro
• Febre (>38°C), calafrios
• Náuseas, vômitos
• Fatores risco: mulher, >40 anos, obesidade, gestação, anticoncepcional, etnia (pima, escandinava), jejum prolongado, TPN

B. Sinais físicos

• Sinal de Murphy: inspiração profunda com palpação hipocôndrio direito → interrupção inspiratória dolorosa (sensibilidade 65-87%, especificidade 80-90%)
• Defesa localizada, dor à descompressão
• Vesícula palpável em 30-40% (aumentada, tensa)
• Icterícia em 15% (coledocolitíase associada / síndrome de Mirizzi)

C. Exames laboratoriais

• Leucocitose com desvio à esquerda
• PCR elevada
• Função hepática: pode ser normal ou discreto aumento (AST, ALT, GGT, FAL, bilirrubinas)
• Amilase/lipase (excluir pancreatite)
• Coagulograma, renal (pré-op)

D. Imagem (critério definitivo)

• US abdominal (1ª linha, bedside):
• Cálculos (hiperecóicos, sombra acústica posterior)
• Espessamento parede vesicular >3-4mm (sensível 90%+)
• Líquido perivesicular
• Sinal de Murphy sonográfico (dor à compressão sonda sobre vesícula)
• Dilatação vesicular (>10cm eixo longitudinal, >5cm transversal)

E. Imagem avançada (se US inconclusivo / complicações)

• TC com contraste: espessamento parietal, estranding gordura, gás parietal (enfisematosa), abscessos, perfuração
• Cintilografia HIDA (ácido iminodiacético): não visualização vesícula em 60 min = obstrução cística (sensibilidade 95%+) — padrão-ouro funcional
• RM/CPRE: se coledocolitíase suspeita

Classificação de gravidade (TG18)

• Grau I (leve): sem disfunção orgânica, responde a tratamento médico
• Grau II (moderada): qualquer: febre >39°C, WBC >18k, idade >75, DM, DRC, DPOC, imunossupressão, duração >72h, choque leve
• Grau III (grave): disfunção orgânica (cardiovascular, neurológica, respiratória, renal, hepática, coagulopatia)

Conduta

• Grau I: colecistectomia laparoscópica precoce (24-72h) — padrão-ouro
• Grau II: estabilização + colecistectomia precoce (quando estável) ou drenagem percutânea (vesicostomia) se alto risco cirúrgico
• Grau III: estabilização UTI + drenagem percutânea → colecistectomia diferida (semanas)
• Antibióticos: piperacilina-tazobactam / cefalosporina 3ª/4ª + metronidazol / carbapenêmico (conforme gravidade, alergia, flora local)