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Tipos de Crises Epilépticas: Classificação, Sintomas e Tratamento

O que é Epilepsia?

Epilepsia é doença neurológica crônica caracterizada por predisposição duradoura a gerar crises epilépticas (pelo menos 2 crises não provocadas >24h de intervalo, ou 1 crise com probabilidade ≥60% de recorrência em 10 anos). A crise resulta de descarga neuronal hipersíncrona excessiva no cérebro. Classificação atual (ILAE 2017) baseia-se em: 1) Início da crise (focal, generalizada, desconhecido), 2) Nível de consciência, 3) Características motoras/não motoras, 4) Etiologia.

Classificação das Crises

1. Crises de Início Focal (antes "parciais")

Originam-se em redes neuronais limitadas a um hemisfério. Podem evoluir para bilateralização.

• Focal consciente (antes "simples parcial"): consciência preservada. Sintomas: motores (movimentos clônicos unilaterais, versão cefálica/ocular), sensitivos (formigamento, luzes, zumbidos), autonômicos (epigastric rising, rubor), cognitivos (déjà vu, jamais vu), emocionais (medo, riso).
• Focal com comprometimento da consciência (antes "complexa parcial"): olhar fixo, automatismos (mastigação, deglutição, manipulação roupas, deambulação), amnésia do evento. Duração típica 30-120s.
• Focal evoluindo para bilateralização tônico-clônica (antes "secundariamente generalizada"): começa focal, depois generaliza.

2. Crises de Início Generalizado

Envolvem ambos hemisférios desde o início. Forte componente genético.

• Ausência típica: interrupção abrupta atividade, olhar fixo, 3-10s, recuperação imediata, sem aura/pós-ictal. Início infância (4-10a). EEG: ponta-onda 3Hz generalizada.
• Ausência atípica: início/fim menos abruptos, duração >10s, componentes motores leves, EEG <2.5Hz. Associada a encefalopatias (Lennox-Gastaut, Dravet).
• Mioclônica: contrações breves (<100ms), simétricas, braços/tronco. Manhã. Juvenil (JME) ou progressiva (Lafora, Unverricht-Lundborg).
• Atônica (astática): perda tônus postural súbita → queda ("drop attack"). Risco trauma craniofacial. Lennox-Gastaut, Doose.
• Tônica: rigidez axial/extremidades, apneia, cianose. Sono. Lennox-Gastaut.
• Clônica: movimentos rítmicos simétricos. Rara isolada; lactentes.
• Tônico-clônica generalizada (antes "grande mal"): fase tônica (rigidez, queda, mordida língua, apneia) → fase clônica (movimentos rítmicos generalizados) → fase pós-ictal (confusão, sonolência, cefaleia, mioglobinúria). Duração 1-3 min. Pode ser focal→bilateral ou generalizada primária.

3. Estado de Mal Epiléptico (Status Epilepticus)

Emergência neurológica: crise contínua ≥5 min OU crises recorrentes sem recuperação da consciência entre elas. Definição operacional: tratar após 5 min.

• Convulsivo (generalizado tônico-clônico): risco morte, lesão neuronal, rabdomiólise, edema cerebral, arritmias, aspiração.
• Não convulsivo: ausência status, focal com consciência alterada, epilepsia parcial contínua (Kojewnikow). Subclínico (EEG).

Algoritmo Tratamento (Tempo é Cérebro):

1. 0-5 min: Benzodiazepínico (midazolam IM/IN/buccal 0,2mg/kg; lorazepam IV 0,1mg/kg; diazepam IV/PR)
2. 5-20 min: 2ª dose benzo + fármaco de 2ª linha (fenitoina/fosfenitoina 20mg/kg, valproato 40mg/kg, levetiracetam 60mg/kg)
3. 20-40 min: 3ª linha (anestésicos: propofol, midazolam EV contínuo, tiopental, isoflurano) + UTI + EEG contínuo
4. Etiologia: glicemia, eletrólitos, toxicológico, neuroimagem, punção lombar se indicado

Sinais de Alerta e Quando Chamar Emergência (192/ SAMU)

• Crise >5 min ou 2ª crise sem recuperar consciência
• Dificuldade respiratória persistente pós-ictal, cianose
• Trauma craniano durante queda
• Gestação, febre alta, primeira crise, crise em água
• Estado de mal não convulsivo suspeito (confusão prolongada)

Diagnóstico

• Histórico detalhado (testemunha ocular crucial) + vídeo da crise
• EEG vigília/sono (padrões interictais/ictais); vídeo-EEG se dúvida
• Ressonância magnética cerebral (protocolo epilepsia: hipocampo, cortical) — etiologia estrutural
• Exames metabólicos, genéticos se indicado

Tratamento

• Farmacológico: ~70% controle com monoterapia. Escolha por tipo de crise, síndrome, idade, sexo, comorbidades, interações, custo. Ex: valproato (generalizadas), carbamazepina/oxcarbazepina/lamotrigina/levetiracetam (focais). Evitar valproato em mulheres em idade fértil (teratogenicidade).
• Cirúrgico: ressecção foco epiléptico (esclerose hipocampal, displasia cortical, gliomas) — se refratária a ≥2 fármacos adequados.
• Dieta cetogênica / Modified Atkins / Low Glycemic Index: refratárias, síndromes específicas (Glut1, PDH).
• Neuromodulação: VNS (estimulação vagal), DBS (estimulação cerebral profunda), RNS (neuroestimulação responsiva).

Estilo de Vida e Segurança

• Sono regular, evitar privação (gatilho #1)
• Adesão estrita à medicação (não suspender abruptamente)
• Evitar álcool excessivo, drogas ilícitas
• Banho: chuveiro > banheira; porta destrancada
• Natação: supervisão; capacete em esportes de risco
• Dirigir: legislação local (geralmente 1 ano livre de crises com consciência)
• Plano de ação para crises (resgate: midazolam nasal/buccal)