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Tosse Crônica: Causas, Diagnóstico Diferencial e Abordagem

Definição

Tosse crônica: **tosse persistente por ≥8 semanas** (adultos) ou ≥4 semanas (crianças). Não é um diagnóstico, mas um sintoma de condição subjacente. Impacta qualidade de vida: sono, fadiga, incontinência urinária, fraturas costais, síncope, ansiedade, isolamento social.

Principais Causas (Adultos — 90% dos casos)

Causa	Frequência	Características Clínicas
Síndrome da Tosse por Gotejamento Pós-Nasal (STGPN) / Rinossinusite	#1 (20-40%)	Tosse seca/irritativa, pior noturna/deitada, sensação "gotejamento" na garganta, pigarro frequente, rinorreia posterior, congestão nasal. Rinite alérgica, sinusite crônica, rinite vasomotora.
Asma (Incl. Asma Variante Tosse - AVT)	#2 (15-30%)	Tosse seca, noturna, pós-esforço, ar frio, riso, odores fortes. AVT: tosse **único sintoma** (sem sibilos/dispneia). Resposta a broncodilatador/corticoide inalatório confirma.
Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)	#3 (10-20%)	Tosse seca, pós-prandial, noturna/deitada, ao curvar. Pode **não ter azia/regurgitação** (refluxo "silencioso" / laringofaríngeo - RLPF). Microaspiração ou reflexo vagal esôfago-brônquico.
Uso de IECA (Inibidor ECA)	10-20% usuários	Tosse seca, irritativa, não produtiva. Início dias a meses após iniciar. **Resolução em 1-4 sem após suspensão**. Trocar para BRA.
Bronquite Crônica / DPOC	Comum em tabagistas	Tosse produtiva crônica (≥3 meses/ano x 2 anos), dispneia esforço, histórico tabagismo pesado.
Bronquiectasia	Menos comum	Tosse produtiva crônica, grande volume purulento, infecções recorrentes, hemoptise. TC tórax diagnóstico.
Outras: Fibrose pulmonar, câncer de pulmão, TB, insuficiência cardíaca, aspiração crônica, medicamentos (betabloqueadores, estatinas - raro), habit tic cough (psicogênica).

Abordagem Diagnóstica Passo a Passo (Guidelines: CHEST, ERS, BTS)

1. História detalhada: Duração, caráter (seca/produtiva), padrão temporal, gatilhos, sintomas associados (nasais, GI, respiratórios, sistêmicos), medicações (IECA!), tabagismo, exposições ocupacionais/ambientais, viagens, imunossupressão.
2. Exame físico: ORL (secreção posterior, pólipos), pulmão (sibilos, crepitações), cardiovascular, neurológico.
3. Rx Tórax PA + Perfil: Obrigatório (exclui patologia parenquimatosa, mediastinal). Se normal → causa extra-pulmonar ou vias aéreas pequenas.
4. Espirometria + Teste de Broncodilatador / Prova de Provocação Bronquial (metacolina/manitol): Para asma / AVT / DPOC.
5. Endoscopia nasal / TC seios da face: Se suspeita STGPN / sinusite.
6. Monitoramento pH/impedância esofágico 24h / Empírico com IBP 2x/dia x 8-12 sem: Se suspeita DRGE/RLPF (sintomas GI ou tosse noturna/pós-prandial).
7. Tomografia Computadorizada de Alta Resolução (TCAR): Se Rx anormal, suspeita bronquiectasia, fibrose, neoplasia, TB.
8. Broncoscopia: Se hemoptise, suspeita corpo estranho, tumor, infecção atípica, imunossuprimido.

Tratamento Direcionado à Causa

Causa	Tratamento Específico
STGPN / Rinite Alérgica	Corticoide nasal tópico (mometasona, fluticasona, budesonida) 1-2x/dia + anti-histamínico oral/nasal (se alérgica) + lavagem nasal salina hipertônica/isotônica. Antibiótico se sinusite bacteriana aguda.
Asma / AVT	Corticoide inalatório (beclometasona, budesonida, fluticasona) + broncodilatador de longa ação (LABA) se necessário. AVT: resposta a CI confirma. Montelucaste (antileucotrieno) alternativa.
DRGE / RLPF	IBP 2x/dia (30-60 min antes café da manhã e jantar) x 8-12 sem (empírico). Elevação cabeceira 15-20 cm. Evitar refeições noturnas, gordura, cafeína, álcool, menta, chocolate, cítricos. Procinético se gastroparesia.
IECA-induzida	Suspender IECA → Trocar para BRA (losartana, valsartana, etc.). Tosse resolve em dias-semanas.
DPOC / Bronquite Crônica	Broncodilatadores (LAMA/LABA), CI se eosinofilia/exacerbações, reabilitação pulmonar, cessação tabagismo (essencial).
Bronquiectasia	Fisioterapia respiratória (drenagem postural, ciclo ativo), antibióticos (ciclos/rotativos se colonização crônica), mucolíticos, vacinas.

Tratamento Sintomático (Enquanto Investiga / Causa Irreversível)

• Supressores centrais: Dextrometorfano (OTC), codeína (controlada), morfina baixa dose (refratária, paliativo). Evite se produtiva.
• Periféricos / Neuromoduladores (Tosse Refratária / Hipersensibilidade Laríngea): Gabapentina 100-300 mg 3x/dia, pregabalina 75-150 mg 2x/dia, amitriptilina 10-25 mg noite, baclofeno. **Evidência crescente (RCTs).** Requer especialista (neumologista/otorrinolaringologista).
• Fonoaudiologia / Terapia de Reabilitação Laríngea: Técnicas de supressão de tosse, higiene vocal, respiração diafragmática — eficaz para tosse hipersensível/refratária.
• Mel, hidratação, umidificação, pastilhas (mentol/eucalipto).

Sinais de Alerta (Investigação Urgente)

• Hemoptise (qualquer quantidade).
• Perda de peso inexplicada.
• Febre persistente.
• Dor torácica.
• Dispneia nova/progressiva.
• Rouquidão >2-3 semanas.
• Tabagista >40 anos / pack-years >20.
• Imunossuprimido.

Algoritmo prático: Rx tórax → Se normal: testar IECA (trocar), tentar CI nasal (STGPN), tentar IBP (DRGE), espirometria/prova bronquial (Asma/AVT). Maioria resolve com abordagem sequencial empírica baseada em probabilidade.

Tosse crônica exige investigação sistemática. Não se automedique cronicamente. Consulte pneumologista ou otorrinolaringologista.