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Procedimentos não invasivos e minimamente invasivos para cálculos renais (litíase urinária)

Abordagem inicial: Expectante / Conservadora

Cálculos < 5-6 mm, sem infeção/obstrução/insuficiência renal/dor intratável: Observação com analgesia, hidratação e expulsão espontânea.

• Hidratação: 2.5 - 3 L/dia urina (objetivo diurese > 2 L/dia). Água principal. Citrato (limão/lima) alcaliniza urina.
• Analgesia: AINEs (Diclofenaco, Ibuprofeno, Ketorolaco EV) - 1ª linha (reduzem edema ureteral, cólica). Opioides se refratário/contrindicação AINEs.
• Terapia Expulsiva Médica (MET): Alfabloqueadores (Tamsulosina 0.4mg/dia - off label) +/− Nifedipina. Relaxam ureter distal. Aumentam taxa expulsão pedras 5-10mm distais. Evidência forte.
• Coação urinária: Coar urina para recuperar pedra (análise composição).

Tratamento Farmacológico de Dissolução / Prevenção (Conforme composição)

• Ácido Úrico (Radiotransparentes): Alcalinização urina (pH 6.5-7.0) com Citrato Potássio/Sódio ou Bicarbonato. Alopurinol (inibidor xantina oxidase) se hiperuricemia/hiperuricosúria. Dissolução eficaz.
• Cistina (Genética - Cistinúria): Hidratação agressiva (> 3-4L/dia), Alcalinização pH > 7.5 (Citrato alta dose), Tiopronina / D-penicilamina (quelantes - toxicidade).
• Cálcio (Oxalato/Fosfato - Radiopacos): NÃO se dissolvem com medicação. Prevenção: Tiazidas (reduzem calciúria), Citrato (inibidor cristalização), Baixa sódio/proteína animal/oxalato dietético, Hidratação.
• Estruvita (Infeção - Proteus, Klebsiella): Antibiótico dirigido + Acetohidroxâmico (AHA - inibidor urease) adjuvante. Remoção cirúrgica completa obrigatória (nidus infeccioso).

Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque (LEOC / ESWL)

• Indicação: Cálculos renais/ureterais proximais < 2 cm (ideal < 1.5 cm), radiopacos (localização fluoroscopia), densidade moderada (HU < 1000), anatomia favorável, sem obstrução distal/infeção ativa/gravidez/coagulopatia/AICD/aneurisma aorta.
• Mecanismo: Ondas choque geradas extra-corporeamente (eletrohidráulica, piezoelétrica, eletromagnética) focadas na pedra → fragmentação. Guiada por Fluoroscopia / Ultrassom.
• Procedimento: Anestesia / Sedação / Analgesia. 2000-4000 choques, 60-120/min. Duração ~45-60 min. Ambulatório.
• Pós: Hematória transitória (quase 100%), dor cólica passagem fragmentos (AINEs), hidratação forçada. Taxa livre de pedra (SFR) 70-90% (renal), 60-80% (ureteral proximal). Repetível.
• Complicações: Hematoma perirenal (raro), obstrução por fragmentos ("steinstrasse"), infeção, lesão renal (raro).

Ureteroscopia (URS) com Litotripsia a Laser (Semirrígida / Flexível) - Minimamente Invasiva

• Indicação: Cálculos ureterais (qualquer tamanho/localização), Cálculos renais < 2 cm (flexível), Falha LEOC, Obstrução + Infeção (urgente), Cistos/estruturas anómalas, Gravidez (sem fluoroscopia/US guiado), Obesidade mórbida. Padrão ouro atual para ureterais e renais < 2cm.
• Procedimento: Anestesia Geral/Raqui. Ureteroscópio semirrígido (ureter) ou flexível (rim) introduzido pela uretra → bexiga → ureter → rim. Visualização direta. Fibra laser (Holmium:YAG - padrão, Thulium:fibra - emergente) fragmenta / pulveriza ("dusting") pedra. Cesto recupera fragmentos. "Popcorning" (pedra movendo) - desafio. Stent ureteral (Double-J) geralmente deixado 1-2 semanas (edema, passagem fragmentos).
• Vantagens: Alta taxa sucesso (SFR > 90% ureteral, 80-90% renal < 2cm), visualização direta, trata estenoses associadas, pedra "dura" (cistina, fosfato cálcio, brushite).
• Riscos: Perfuração ureteral, estenose, infeção, sepsis, sangramento, dor pós-op (stent), retenção urinária.

Nefrolitotomia Percutânea (NLPC / PCNL) - Minimamente Invasiva (Percutânea)

• Indicação: Cálculos renais > 2 cm (staghorn / coraliformes), Cálculos 1-2 cm densos/duros/falha URS/LEOC, Anatomia anómala (rim pélvico, cavalo), Obesidade. Padrão ouro para grandes volumes.
• Procedimento: Anestesia Geral. Acesso percutâneo (punção lombar guiada US/Fluoroscopia) → Dilatação trato (18-30 Fr, "Mini-PCNL" < 18Fr, "Micro-PCNL" < 12Fr) → Nefroscópio → Fragmentação (Ultrassom + Balístico / Laser Holmium) + Aspiração/Remoção fragmentos. Dreno nefrostomia ± Stent ureteral.
• Resultados: SFR > 90% (staghorn), 95%+ (simples). Internamento 1-3 dias.
• Riscos: Sangramento (transfusão 5-15%), Lesão órgãos adjacentes (cólon, pleura, vasos), Infeção/Sepsis, Hidrotórax, Fístula urinária.

Prevenção Metabólica (Pós-tratamento / Recorrentes)

Estudo metabólico completo: Urina 24h (Volume, pH, Cálcio, Oxalato, Citrato, Úrico, Sódio, Potássio, Magnésio, Cistina, Creatinina) + Sangue (Cálcio, Fosforo, Mg, PTH, Vit D, Ácido Úrico, Eletrólitos, Creatinina) + Análise pedra (DRX/Infravermelho). Direciona terapia dietética/farmacológica personalizada.