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Tratamento de Fertilidade para SOP (Síndrome dos Ovários Policísticos)
SOP e infertilidade
A SOP é a causa mais comum de infertilidade anovulatória (~70-80% das anovulações). Caracterizada por hiperandrogenismo, disfunção ovulatória e morfologia policística (Rotterdam 2003). Resistência à insulina (RI) presente em 70% (independente de IMC) impulsiona hiperandrogenismo ovariano.
Abordagem escalonada (guideline ESHRE/ASRM 2023)
1. Estilo de vida — 1ª linha (antes de qualquer medicamento)
- Perda de 5-10% peso corporal se IMC > 25 → restaura ovulação em 50-60%.
- Dieta baixo IG + exercício 150-300 min/sem (aeróbico + força).
- Suplementos: myo-inositol 2-4 g + D-quiro-inositol 50-100 mg, vit D se deficiente, ômega-3.
2. Indução de ovulação — 1ª linha farmacológica
| Medicamento | Dose/Protocolo | Taxa ovulação | Taxa gravidez/ciclo | Vantagens |
|---|
| Letrozol (off-label) | 2,5-7,5 mg/dia x 5 dias (D2-6 ou D3-7) | ~75-85% | ~25-30% | Menor risco gêmeos (~3%), melhor endometrial, superior em SOP (RCTs) |
| Clomifeno | 50-150 mg/dia x 5 dias | ~70-80% | ~20-25% | Baixo custo, longa experiência |
| Metformina (adjuvante) | 1500-2000 mg/dia (XR) | ~30-40% (monoterapia) | ~15-20% | Melhora RI, andrógenos, abortamento; sinérgica com clomifeno/letrozol |
Monitoramento: US seriado (D10-12) → folículo dominante ≥ 18 mm → trigger hCG 250 mcg sc / relação programada / IIU.
Limite: 3-6 ciclos ovulatórios. Se falha → gonadotrofinas ou FIV.
3. Gonadotrofinas (FSH/hMG) — 2ª linha
- Protocolo "low-dose step-up" (início 37,5-50 UI, incremento 25 UI cada 7-14 dias) — minimiza risco multifolicular/SHO.
- Monitoramento intensivo: US + estradiol a cada 2-3 dias.
- Cancelar se > 2 folículos ≥ 16 mm (IIU) ou estradiol > 2500 pg/mL.
- Trigger: hCG ou agonista GnRH (se risco SHO).
- Taxa ovulação ~95%, gravidez/ciclo ~20-25% (IIU), maior em FIV.
- Risco gêmeos ~15-20% (IIU), SHO ~2-5%.
4. Cirurgia ovariana — última linha
- Drilling ovariano laparoscópico (LOD): 4-10 punções por ovário (eletrocautério/laser). Destroi tecido estromal produtor de andrógenos → queda andrógenos, ↑ FSH endógeno → ovulação.
- Indicação: SOP resistente a clomifeno/letrozol + metformina, IMC < 30, reserva ovariana preservada (AMH > 3-4), < 35 anos, desejo evitar gonadotrofinas/FIV.
- Sucesso: ovulação ~70-80%, gravidez ~50% em 1-2 anos.
- Riscos: aderências periováricas (↓ reserva), falência ovariana prematura (raro), anestesia.
- Não recomendado rotineiramente (guideline ESHRE 2023) — FIV é mais eficaz e seguro para maioria.
5. FIV / ICSI — opção definitiva
- Indicada: falha de 3-6 ciclos indução, idade > 35-37, fator masculino associado, trompas bloqueadas, endometriose associada, baixa reserva.
- Protocolo antagonista + trigger agonista GnRH + congelamento total (freeze-all) → elimina risco SHO (alto em SOP).
- Taxa nascimento vivo/ciclo: 40-55% (< 35), 30-40% (35-37), 20-30% (38-40).
Tratamento personalizado por fenótipo
- SOP fenótipo A (completo: HA + AO + PMO): mais resistente, beneficia-se de metformina + letrozol.
- Fenótipo B (HA + AO): similar.
- Fenótipo C (HA + PMO): ovula esporadicamente; letrozol sozinho costuma funcionar.
- Fenótipo D (AO + PMO, sem HA): "SOP normoandrogênica"; melhor resposta a indutores, menor risco metabólico.
Conclusão
Tratamento da infertilidade por SOP é escalonado: estilo de vida → letrozol (± metformina) → gonadotrofinas low-dose → FIV. Drilling ovariano é opção de nicho. Acompanhamento metabólico contínuo (glicemia, lipídios, pressão) é parte do cuidado integral.
