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Doenças Autoimunes: Causas, Mecanismos, Classificação e Tratamento Moderno

As doenças autoimunes surgem quando o sistema imunológico perde a autotolerância e ataca os tecidos do próprio hospedeiro. Mais de 80 condições distintas afetam 5–8% da população (78% mulheres). Compreender os mecanismos subjacentes guia a terapia direcionada.

Perda de Tolerância: Mecanismos Centrais

• Falha da tolerância central: Seleção negativa defeituosa no timo (células T) ou medula óssea (células B) → clones autorreativos escapam.
• Falha da tolerância periférica: Disfunção de Treg, quebra da anergia, perda da ignorância.
• Mimicry molecular: Epitopos de patógenos se assemelham a autoantígenos (ex.: proteína M de Streptococcus → miosina cardíaca na febre reumática).
• Espalhamento de epítopo: A resposta imune inicial se expande para novos autoepitopos.
• Ativação de espectador: Inflamação ativa células T autorreativas de forma inespecífica.
• Formação de neoantígeno: Danos teciduais modificam proteínas próprias (citrulação na AR, oxidação na aterosclerose).

Fatores Etiológicos

Categoria	Exemplos
Genético	Alelos HLA (DR3/DR4 na AR, DR3-DQ2 na celíaca, B27 na EA), PTPN22, CTLA4, IL2RA, >500 loci GWAS
Ambiental	Infecções (EBV, CMV), tabagismo (AR, EM), sílica, solventes, deficiência de vitamina D, dieta ocidental, disbiose microbioma
Hormonal	Estrogênio amplia imunidade humoral → predominância feminina (Lúpus 9:1, Hashimoto 10:1)
Iatrogênico	Inibidores de checkpoint (eventos adversos imunomediados), lúpus induzido por fármaco

Classificação por Alvo

• Específico de órgão: Diabetes tipo 1 (pâncreas), Hashimoto/Graves (tiroide), EM (SNC), miastenia gravis (JNM), hepatite autoimune.
• Sistêmico: Lúpus, AR, Síndrome de Sjögren, esclerodermia, vasculite, polimiosite/dermatomiosite.

Características Clínicas Comuns

• Fadiga (multifatorial: citocina, anemia, disrupção do sono).
• Artralgias/artrite.
• Cutânea: erupção malar (Lúpus), fotossensibilidade, fenômeno de Raynaud, esclerodactilia.
• Febre de origem desconhecida.
• Específico de órgão: nefrite, neuropatia, pneumonite, citopenias.

Abordagem Diagnóstica

1. Reconhecimento de padrão clínico.
2. Painel de autoanticorpos: ANA (rastreio), depois específico (anti-dsDNA, Sm, FR, anti-CCP, anti-SSA/SSB, ANCA, TPO, etc.).
3. Marcadores inflamatórios: VSH, PCR.
4. Testes de função orgânica (renal, hepática, pulmonar, enzimas musculares).
5. Imagem (RM encéfalo/coluna para EM, TCAR para DIP).
6. Biópsia (rim, pele, músculo, nervo) para diagnóstico definitivo.

Princípios de Tratamento

Categoria	Agentes	Exemplos
Corticosteroides	Prednisona, metilprednisolona	Indução rápida; terapia de ponte
DMARDs convencionais	Metotrexato, azatioprina, micofenolato, hidroxicloroquina, sulfasalazina	Economizador de esteroides, modificação da doença
Biológicos / Alvo	Anti-TNF, anti-IL-6, anti-IL-17/23, inibidores JAK, inibidores BTK, depleção de células B (rituximabe), bloqueio de coestimulação (abatacepte)	Alvo de precisão; alto custo
Terapia celular	CAR-T (Lúpus refratário, miosite), HSCT (esclerodermia grave, EM)	Emergente, potencial curativo
Não farmacológico	Dieta (AIP, Mediterrânea), exercício, gestão do estresse, cessação do tabagismo, higiene do sono	Fundamental

Monitoramento

• Escores de atividade da doença (DAS28, SLEDAI, BASDAI).
• Toxicidade de drogas (hemograma, TGP, renal, lipídios, vigilância de infecção).
• Status de vacinação (vírus vivos contraindicados em imunossupressão).
• Rastreio de câncer (risco aumentado de linfoma/câncer de pele).

A autoimunidade é uma falha do autoconhecimento. A terapia moderna visa restaurar o equilíbrio — não apenas suprimir — com crescente precisão.