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Escolha de Fluidos IV para Hipotensão: Soro Fisiológico vs. Solução de Ringer Lactato

A ressuscitação com fluidos em hipotensão requer combinar a fisiologia dos fluidos com o cenário clínico. Tanto o cloreto de sódio a 0,9% (soro fisiológico, SF) quanto a Solução de Ringer Lactato (SRL) são cristalóides isotônicos, mas suas diferenças composicionais impulsionam efeitos fisiológicos distintos.

Comparação de Composição

Componente	Soro Fisiológico (0,9% NaCl)	Solução de Ringer Lactato
Na⁺ (mEq/L)	154	130
Cl⁻ (mEq/L)	154	109
K⁺ (mEq/L)	0	4
Ca²⁺ (mEq/L)	0	3 (1,5 mM)
Lactato (mEq/L)	0	28
pH (na bolsa)	5,0	6,5
Osmolaridade	308 mOsm/L	273 mOsm/L (mais próximo do plasma)
Diferença de Íons Fortes (SID)	0	~24 mEq/L (fisiológico)

Estrutura de Decisão Clínica

• SF preferido: hiponatremia (precisa de Na⁺/Cl⁻), hipercaliemia (sem K⁺), traumatismo craniano (evitar hipotonicidade), compatibilidade com produtos sanguíneos (apenas fluido para hemácias concentradas).
• SRL preferido: a maioria dos cenários de ressuscitação (sepse, trauma, queimaduras, cirurgia, pancreatite, DCA). Cloreto fisiológico, lactato metabolizado em bicarbonato (hepático), reposição de K⁺/Ca²⁺. Reduz acidose metabólica hiperclorêmica e risco de AKI (ensaios SMART, SALT-ED).
• Evite SRL: hipercaliemia severa, hipercalcemia, infusão concomitante de cefalosporina (risco de precipitação), insuficiência hepática grave (clearance de lactato prejudicado – teórico), neonatos <28 dias (preocupações com cálcio).

Populações Especiais

• Insuficiência cardíaca: ambos podem precipitar sobrecarga; use com juízo, considere diurese; cristalóide balanceado pode ser ligeiramente melhor.
• Traumatismo craniano: SF tradicional (evitar hipotonicidade); SRL com SID 24 pode ser seguro – sem evidência forte de diferença.
• Pediátrico: SRL frequentemente preferido (fisiológico); SF para hiponatremia.

Evidência-Chave de Ensaios

• SMART (2018): cristalóides balanceados (SRL/Plasma-Lyte) vs. SF em UTI → reduziu eventos renais adversos maiores (MAKE30).
• SALT-ED (2018): pacientes não críticos na ED → reduziu MAKE30 com fluidos balanceados.
• PLUS (2022): SRL vs. SF em críticos → sem diferença na mortalidade; SRL reduziu terapia de substituição renal.

Conclusão

Solução de Ringer Lactato (ou Plasma-Lyte) é o fluido de ressuscitação padrão para a maioria dos estados hipotensos. Reserve SF para indicações específicas (hiponatremia, hipercaliemia, transfusão sanguínea). Sempre reavalie a responsividade ao volume e a perfusão de órgãos terminais.