Manejo da Pressão Intracraniana (PIC): Estratégias Médicas e Cirúrgicas

PIC elevada (>20–25 mmHg) é uma emergência neurocirúrgica. O manejo visa a pressão de perfusão cerebral (CPP = MAP − PIC) >60–70 mmHg através de uma abordagem em níveis.

Manejo Médico em Níveis

1. Primeira linha (Medidas gerais):
   • Cabeceira elevada 30° (melhora drenagem venosa).
   • Posição neutra da cabeça (evitar rotação/flexão).
   • Normotermia (febre ↑ demanda metabólica).
   • Sedação/analgesia (propofol, midazolam, fentanil) — reduzir CMRO₂.
   • Profilaxia de convulsões (levetiracetam).
   • Normocapnia (PaCO₂ 35–45 mmHg); evitar hiperventilação (↓CBF) exceto como ponte breve.
2. Segunda linha (Osmoterapia):
   • Manitol 20%: 0,25–1 g/kg IV q4–6h; objetivo osmolaridade sérica <320 mOsm; monitorar função renal.
   • Soro Hipertônico (SH): 3% (bolo de 250 mL) ou 23,4% (30 mL via cateter central); alvo Na⁺ 145–155 mEq/L; preferido se hipotensão.
3. Terceira linha (PIC refratária):
   • Coma barbitúrico (tioental/pentobarbital) — supressão de burst no EEG; suporte hemodinâmico necessário.
   • Hipotermia moderada (32–34°C) — controversa; reaquecimento lento.
   • Doses altas de esteroides — apenas para edema vasogênico (tumor, abscesso); contraindicado em traumatismo craniano (ensaio CRASH).

Diversão de LCR

• EDV (Dreno Ventricular Externo): Padrão-ouro para monitoramento + drenagem; zero no forame de Monro.
• Dreno lombar: Hidrocefalia comunicante; contraindicado se lesão de massa (risco de hérnia).
• Derivação (VP, VA, LP): Diversão permanente.

Descompressão Cirúrgica

• Craniectomia descompressiva: Remover retalho ósseo (≥12 cm de diâmetro) → dura aberta ± duraplastia. Para infarto MCA maligno, TCE grave, PIC refratária.
• Terceiro Ventriculostomia Endoscópica (ETV): Assoalho do 3º ventrículo → estoma para cisternas basais. Para hidrocefalia obstrutiva (estenose do aqueduto, glioma tectal).

Monitorização

• Invasiva: Intraperenquimal (Codman), intraventricular (EDV), subdural.
• Não invasiva: Diâmetro da bainha do nervo óptico (US), índice de pulsatividade do TCD, clínico (pupilas, GCS).