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Trombocitopenia Induzida por Heparina (TIH): Diagnóstico e Manejo

TIH é um distúrbio protrombótico imune-mediated potencialmente fatal desencadeado por heparina (HNF ou HBPM). Incidência: 0,1–5% dependendo da população e tipo de heparina.

Fisiopatologia

• Heparina se liga ao fator plaquetário 4 (PF4) → mudança conformacional → anticorpos IgG anti-PF4/heparina se formam.
• Complexos imunes se ligam ao FcγRIIa nas plaquetas → ativação → geração de trombina, liberação de micropartículas, consumo de plaquetas (trombocitopenia) E trombose (TIHT).

Apresentação Clínica

• Trombocitopenia: Queda na contagem de plaquetas ≥50% da linha de base (nadir 20–100k típico; raramente <10k).
• Temporização: Tipicamente dias 5–14 após início da heparina (mais cedo se exposição prévia nos últimos 100 dias).
• Trombose (TIHT): 30–50% desenvolvem arterial (isquemia de membro, AVC, IM) ou venosa (TVP, EAP, sítios incomuns: hemorragia adrenal, seio cerebral).
• Necrose cutânea nos locais de injeção de heparina.
• Raro: Reações anafilactoides com bolo IV de heparina.

Diagnóstico: Escala 4Ts + Testes Laboratoriais

Categoria 4Ts	2 Pontos	1 Ponto	0 Pontos
Trombocitopenia	>50% de queda, nadir ≥20k	30–50% de queda ou nadir 10–19k	<50% de queda ou nadir <10k
Temporização	Dias 5–10 ou ≤1 dia (exposição prévia)	Após o dia 10 ou <1 dia (sem prévia)	Outro
Trombose	Nova trombose, necrose cutânea, anafilactoide	Trombose progressiva/recorrente, EAP silenciosa	Nenhuma
Outras causas	Nenhuma aparente	Possível	Definida

Pontuação: 0–3 baixa, 4–5 intermediária, 6–8 alta probabilidade.

• Baixa 4Ts: TIH excluída; nenhum teste necessário.
• Intermediária/alta: Solicite ELISA anti-PF4/heparina (alta sensibilidade). Se negativo, TIH excluída. Se positivo → ensaio funcional (ensaio de liberação de serotonina, SRA) para confirmação (alta especificidade).

Manejo Imediato

1. PARE TODA HEPARINA (HNF, HBPM, lavagens de heparina, cateteres revestidos de heparina).
2. INICIE ANTICOAGULANTE NÃO-HEPARINA em dose terapêutica imediatamente:
   • Argatrobana (IV, metabolismo hepático; preferida em insuficiência renal).
   • Bivalirudina (IV, meia-vida curta; uso procedimental).
   • Fondaparinux (SC; off-label, mas amplamente usado; clearence renal).
   • AODs (off-label; dados emergentes para rivaroxabano, apixabano).
3. Transfusão de plaquetas: Contraindicada a menos sangramento ameaçador à vida (alimenta trombose).
4. Monitore plaquetas diariamente até recuperação (>150k).
5. Transição para VKA (varfarina) APENAS após recuperação das plaquetas, com ≥5 dias de sobreposição, alvo INR 2–3. Evite varfarina em monoterapia inicialmente (depleção de proteína C → necrose cutânea induzida por varfarina).

Longo Prazo

• Anticoagulação 3 meses se trombose (TIHT); se TIH isolada, duração incerta (geralmente 4–6 semanas).
• Evite heparina para sempre: Documente alergia; use alternativas para futuros procedimentos.
• Cirurgia futura: Ponteamento com anticoagulação não-heparínica.

TIH é uma emergência médica. Atraso no diagnóstico ou tratamento aumenta o risco de trombose e mortalidade.