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Esteatorreia: Etiologia, Investigação Diagnóstica e Manejo Direcionado

Esteatorreia é a excreção de gordura fecal excessiva (>7 g/24 h com dieta de 100 g de gordura), manifestando-se como fezes volumosas, pálidas, fétidas e flutuantes que são difíceis de dar descarga. Sinaliza má absorção de gordura.

Fisiopatologia

A digestão de gordura requer: (1) lipase gástrica, (2) ácidos biliares (formação de micelas), (3) lipase/colipase pancreática, (4) mucosa do intestino delgado intacta para absorção. Falha em qualquer etapa → esteatorreia.

Principais Etiologias por Mecanismo

Mecanismo	Causas	Características Principais
Insuficiência Exócrina Pancreática (IEP)	Pancreatite crônica, fibrose cística, câncer de pâncreas, pancreatectomia, Shwachman-Diamond	Elastase fecal-1 baixa; responde à PERT
Deficiência / Perda de Ácidos Biliares	Doença hepática (cirrose, CPE), obstrução do ducto biliar, ressecção ileal/Doença de Crohn, má absorção de ácidos biliares (Tipo 2/3)	Teste SeHCAT; teste com colestiramina
Doença da Mucosa do Intestino Delgado	Doença celíaca, esprue tropical, doença de Whipple, SIBO, enterite por radiação, gastroenterite eosinofílica	Biópsia duodenal; sorologia (celíaca)
Obstrução Linfática	Linfangectasia intestinal (primária/secundária), pós-Fontan, TB, linfoma	Enteropatia perdedora de proteínas; linfócitos baixos
Induzida por Drogas	Orlistat, acarbose, colestiramina, octreotida, neomicina, tetraciclina	Reversível na descontinuação

Investigação Diagnóstica

1. Confirmar esteatorreia: Quantificação de gordura fecal (coleta de 72 h com dieta de 100 g de gordura) — padrão-ouro; ou coloração de Sudan III (triagem).
2. Elastase fecal-1: <200 µg/g = IEP; <100 = grave.
3. Sorologia celíaca: tTG-IgA + IgA total.
4. Testes de respiração: Glicose/lactulose para SIBO; ¹⁴C-glicocolato para má absorção de ácidos biliares.
5. Imagem: TC/MRCP para estrutura pancreática/biliar; endoscopia por cápsula para intestino delgado.
6. Endoscopia + biópsia: Duodenal (celíaca, Whipple, esprue tropical), ileal (Doença de Crohn, linfoma).

Manejo

• Tratar a causa subjacente: Dieta sem glúten para celíaca, antibióticos para SIBO, esteroides para enteropatia autoimune, cirurgia para obstrução.
• Terapia de Reposição de Enzimas Pancreáticas (PERT): Microsferas entéricas (25.000–40.000 U lipase/refeição); titrar para controle de sintomas.
• Sequestradores de ácidos biliares: Colestiramina 4 g TID para diarreia por ácido biliar.
• Suporte nutricional: Reposição de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K); óleo de MCT (bypassa absorção micelar); densidade calórica.
• Dieta: Gordura moderada (30–40% kcal) com PERT; evitar gordura muito alta.

Sinais de Alerta para Avaliação Urgente

• Perda de peso >10% em 3–6 meses
• Suores noturnos, linfadenopatia (linfoma)
• Novo aparecimento de diabetes + esteatorreia (câncer de pâncreas)
• Edema grave / ascite (enteropatia perdedora de proteínas)

A esteatorreia é um sinal clínico—siga-a até o mecanismo específico de má absorção para terapia direcionada.