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Tratamento de Hemorragia Subaracnóidea: Manejo Agudo, Reparo de Aneurisma e Recuperação

A hemorragia subaracnóidea aneurismática (HSA) é uma emergência neurocirúrgica. O manejo segue um caminho estruturado e sensível ao tempo.

1. Estabilização Imediata (UTI)

• Proteção das vias aéreas (intubação se GCS <8 ou em declínio).
• Controle da pressão arterial: PAS <160 mmHg (nicardipina, labetalol) para reduzir o risco de re-sangramento mantendo a perfusão cerebral.
• Nimodipina 60 mg PO/NG q4h × 21 dias (único medicamento comprovado para melhorar o resultado reduzindo a isquemia cerebral retardada por espasmo).
• Profilaxia de convulsões: Levetiracetam preferido (menos sedação que fenitoína).
• Controle da dor: Evite super-sedação; monitore o exame neurológico.
• Euvolemia, normotermia, normoglicemia.

2. Seguramento do Aneurisma (Dentro de 24h, se possível)

• Coagulação endovascular: Espiras de platina via cateter; primeira linha para a maioria dos aneurismas (estudo ISAT). Menor morbidade procedural.
• Clipagem cirúrgica: Craniotomia + clipe de titânio; preferida para aneurismas de pescoço largo, bifurcação, artéria cerebral média, ou falha na coagulação.
• Decisão pela equipe cerebrovascular multidisciplinar (neurocirurgião, neurointervencionista).

3. Manejo de Complicações

• Hidrocefalia: DVE (dreno ventricular externo) para agudo; derivação VP se persistente.
• Espasmo (dias 3–14): Monitoramento (TDC, angio-TC, clínico). Tratamento: hipertensão induzida (vasopressores), hemodiluição, verapamil/nicardipina intra-arterial, angioplastia.
• Re-sangramento: Maior risco nas primeiras 24h; o aneurisma segurado elimina o risco.
• Isquemia cerebral retardada (ICR): Monitoramento multimodal (PbtO2, Licox, EEG).

4. Reabilitação e Cuidados a Longo Prazo

• Mobilização precoce, FTO/OT/Fono.
• Reabilitação cognitiva (função executiva, memória são déficits comuns).
• Rastreamento de saúde mental (depressão, TEPT, ansiedade ~30–40%).
• Controle de fatores de risco vascular (PA, tabagismo, lipídios).
• Rastreamento para aneurismas não rompidos em parentes de primeiro grau (controverso; decisão compartilhada).

Fatores Prognósticos

Grau de Hunt-Hess, grau de Fisher, idade, localização do aneurisma, re-sangramento, ICR, complicações médicas. Escala de Rankin Modificada (mRS) em 3–12 meses mede o resultado funcional.