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Avaliação de Shunte Cardíaco Guiada por TEE: Etapas Procedimentais para Avaliação de PFO/ASD

Ecocardiografia Transesofágica (TEE) é o padrão-ouro para detectar e caracterizar comunicações interatariais (forame oval patente/PFO, defeito septal atrial/ASD). O seguinte descreve uma abordagem padronizada para avaliação abrangente de shunt usando TEE 2D/3D com Doppler colorido e contraste. Esta é uma visão geral técnica para profissionais treinados; não substitui a certificação formal em TEE.

Pré-procedimento

• Indicações: Acidente vascular encefálico criptogênico, AIT, doença descompressiva, triagem pré-operatória, hipoxemia inexplicada.
• Consentimento e preparação: Jejum de 6 hrs, acesso venoso, monitorização (ECG, SpO2, PA), anestesia faríngea tópica, sedação moderada (midazolam/fentanil) conforme protocolo.
• Preparação da sonda: Lavagem com soro fisiológico desgasificado, teste das funções 2D/3D/color/Doppler.

Protocolo sistemático de imagem

1. Visões Esofágicas Médias (ME) (Anatomia de base)

• ME 4-Câmaras (0–10°): Avaliar tamanho/função atrial e ventricular, movimento septal.
• ME 2-Câmaras (90°): Apêndice atrial esquerdo, válvula mitral.
• ME Eixo Longo (120–140°): Válvula aórtica, VIT, coaptação mitral.
• ME AV SAX (45–60°): Válvula aórtica de frente (3D preferível).

2. Interrogação do Septo Interatrial (SIA) — A avaliação central do shunt

Visão ME Bicaval (90–110°): Gire da ME 4-câmaras no sentido anti-horário. Esta é a visão primária para o SIA. Visualiza SVC, IVC, AD, AE, SIA, apêndice AD.

• Identificar a fossa ovalis (porção fina e translúcida do SIA).
• Avaliar a anatomia septal: válvula-flap (septo primum), bordo do septo secundum, comprimento do túnel.
• Doppler Colorido (CFD): Nyquist 50–60 cm/s, ganho otimizado. Escaneie todo o SIA em múltiplos planos (gire 0–180°). Procure fluxo cruzando o septo.

3. Manobras provocativas (Aumentar pressão AD → shunt direita-para-esquerda)

1. Manobra de Valsalva (Fase de esforço): O paciente força contra glote fechada (ou circuito ventilatório). Aumenta a pressão AD transitória.
2. Tosse/Inspiração forçada: Alternativa se Valsalva não for viável.
3. Elevação de pernas / Elevação passiva de pernas: Aumenta o retorno venoso.
4. Lavagem rápida de soro (Contraste): 10 mL de soro agitado via IV periférica durante a liberação de Valsalva (ou eco de contraste espontâneo).

Estudo de contraste positivo: Microbolhas aparecem no AE dentro de 3 ciclos cardíacos (precoce = PFO; tardio = shunt pulmonar). Conte as bolhas: <10 = pequeno; 10–30 = moderado; >30 = shunt grande.

4. Avaliação de Veias Pulmonares e AE

• Visão ME Veias Pulmonares (0–30°, retire ligeiramente): Avaliar fluxo PV (predominância sistólica/diastólica), tamanho do AE, trombo do apêndice AE.
• 3D Zoom/Volume completo: Visão de frente do SIA pelo lado do AE — mede dimensões de PFO/ASD, formato, relação com SVC/IVC, raiz aórtica, seio coronariano.

5. Visões Transgástricas e Profundas (se necessário)

• TG SAX Basal (0°): Visão alternativa do SIA se ME limitada.
• Transgástrico Profundo (120–140°): Apice do VE, trombo apical.

Medições principais para dimensionamento de dispositivo de fechamento

• Diâmetro máximo de PFO/ASD (2D e 3D, múltiplos planos).
• Comprimento do túnel (flap até a borda).
• Larguras das bordas: Aórtica, SVC, IVC, seio coronariano, posterior.
• Dimensões AE/AD (volume por 3D ou biplano).
• Proeminência da válvula de Eustáquio / rede de Chiari (pode direcionar o shunt).

Documentação e relatório

• Imagens fixas + loops de vídeo de todas as visões (repouso, Valsalva, contraste).
• Medições com paquímetros (borda principal até borda principal).
• Grau do shunt (0–3), direção, manobra provocativa usada.
• Avaliação de adequação do dispositivo (adequação da borda, anatomia).

Segurança e complicações

• Perfuração esofágica (rara, <0,01%), lesão dental, arritmia, aspiração, complicações de sedação.
• Monitorização contínua + provedor dedicado de sedação recomendado.

O domínio da avaliação de shunt por TEE requer treinamento estruturado (NBE/ASCEeXAM), casos mentorados e prática contínua. É uma habilidade crítica para equipes de coração estrutural.