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O que é Oclusão Coronária: Causas, Sintomas, Diagnóstico e Tratamento

Definição

Oclusão coronária é o bloqueio total ou subtotal (≥ 90-95%) do lúmen de uma artéria coronária, impedindo fluxo sanguíneo adequado ao miocárdio correspondente. É a substrato patológico do **Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)** e da **Morte Súbita Cardíaca**.

• Oclusão Aguda: Trombo sobre placa rompida/erosionada (IAM com/sem supra ST). Emergência.
• Oclusão Crônica Total (OCT / CTO - Chronic Total Occlusion): Obstrução 100% com duração ≥ 3 meses, fluxo colateral desenvolvido (rentrop grade). Pode ser assintomática ou causar angina/insuficiência cardíaca.

Fisiopatologia: Da Placa à Oclusão

1. Lesão Endotelial: HAS, tabagismo, dislipidemia, diabetes, estresse oxidativo, inflamação.
2. Infiltração Lipídica: LDL oxidado na íntima.
3. Resposta Inflamatória: Monócitos → Macrófagos → Células espumosas (estrela gordurosa).
4. Formação da Placa Ateromática: Núcleo lipídico necrótico + capa fibrosa (células musculares lisas, colágeno).
5. Rompimento / Eroção da Placa: Capa fina (< 65 µm), inflamação ativa, estresse mecânico.
6. Trombose Aguda: Exposição conteúdo trombogênico → ativação plaquetária + cascata coagulação → trombo oclusivo.

Fatores de Risco (Modificáveis e Não Modificáveis)

• Dislipidemia (LDL alto, HDL baixo, TG alto, Lp(a) alto).
• Hipertensão arterial.
• Diabetes Mellitus / Resistência à insulina.
• Tabagismo (ativo/passivo).
• Obesidade visceral / Sedentarismo.
• Dieta rica em saturadas/trans/sódio/açúcar.
• História familiar precoce (H < 55a, M < 65a).
• Idade (Homem ≥ 45, Mulher ≥ 55 / pós-menopausa).
• Sexo masculino (risco precoce).
• Inflamação crônica (PCR-us, doenças autoimunes, infecções).
• Apneia do sono, estresse crônico, poluição.

Sintomas

Oclusão Aguda (IAM) — Emergência

• Dor torácica opressiva, constritiva, peso, "queimação", retroesternal/precordial, > 20 min.
• Irradiação: braço E (comum), D, mandíbula, pescoço, dorso, epigástrio, ombro.
• Sintomas associados: Sudorese fria, náusea/vômito, tontura, síncope, dispneia, angústia, senso de morte.
• Atípicos (Mulheres, Idosos, Diabéticos): Dispneia isolada, fadiga, náusea, dor epigástrica/dorsal, síncope, confusão.
• Pode ser **assintomático (IAM silencioso)** — até 20-30% (diabéticos, idosos, mulheres).

Oclusão Crônica Total (OCT)

• Angina de esforço (isquemia por demanda > oferta colateral).
• Angina em repouso / instável (colaterais insuficientes).
• Dispneia / Intolerância ao esforço (isquemia crônica → disfunção diastólica/sistólica).
• Insuficiência cardíaca (miocárdio hibernado/viável).
• Arritmias ventriculares (tecido cicatricial).
• Assintomática (colaterais excelentes).

Diagnóstico

Oclusão Aguda (IAM)

• ECG 12 derivações (Imediato, ≤ 10 min chegada): Supra ST (STEMI) = cateterismo primário IMEDIATO (meta porta-balão ≤ 90 min). Sem supra (NSTEMI) = estratificação risco (GRACE/TIMI), troponina seriada, cateterismo precoce (≤ 24-72h alto risco).
• Troponina de alta sensibilidade (hs-cTn): 0h e 1-3h. Regra 0/1h ou 0/3h (ESC/ACC).
• Ecocardiograma bedside: Cinética segmentar (hipocinesia/acinesia), complicações (rupção septo, papilar, derrame pericárdico).

Oclusão Crônica Total (OCT)

• Angiografia coronariana: Definição visual (TIMI 0, ≥ 3 meses). Classificação J-CTO / PROGRESS / CL / EuroCTO (complexidade).
• Viabilidade miocárdica: Cintilografia (SPECT/PET), RM Cardíaca (LGE - realce tardio de gadolínio), Ecocardiograma de estresse (dobutamina). **Essencial:** Revascularizar só se miocárdio viável (isquêmico/hibernado).
• Isquemia demonstrável: Teste ergométrico, Ecostress, Cintilografia, RM stress, Angiotomografia (FFR-CT).

Tratamento

Oclusão Aguda (IAM) — Tempo é Miocárdio

1. Reperfusão Imediata:
   • ICP Primária (Angioplastia + Stent Farmacológico): Padrão-ouro se disponível ≤ 120 min (porta-balão ≤ 90 min). Stent farmacológico (2ª/3ª geração).
   • Trombólise (Fibrinolítico): Se ICP não disponível em ≤ 120 min (Tenecteplase, Reteplase, Alteplase). Meta porta-agulha ≤ 30 min. Após lise: transferência para centro ICP (farmaco-invasiva 3-24h).
2. Antitrombótico Adjunto: AAS 300 mg mastigado + Inibidor P2Y12 (Ticagrelor 180mg / Prasugrel 60mg / Clopidogrel 600mg) + Anticoagulante (Enoxaparina / Heparina / Bivalirudina / Fondaparinux).
3. Betabloqueador IV → VO precoce (se sem contraindicação).
4. IECA/BRA precoce (24-48h) se IC, FEVE ≤ 40%, DM, HAS.
5. Estatina alta potência (Atorva 80 / Rosuva 40) imediata.
6. MRA (Espironolactona/Eplerenona) se IC/FEVE ≤ 40% + DM (cuidado K+/Cr).
7. SGLT2i (Dapa/Empa) precoce se IC/DM (benefício mortality/hospitalização).

Oclusão Crônica Total (OCT) — Revascularização Eletiva

• Indicação: Sintomas (angina/dispneia) limitantes + Isquemia demonstrada no território + Miocárdio viável + Anatomia favorável (baixa complexidade) ou falha tratamento clínico otimizado.
• Técnica ICP para OCT: Fios dedicados (gaia, pilot, taper), microcateteres, dissecação controlada (retrograda, anterógrada), IVUS/OCT obrigatório, stents farmacológicos longos. Taxa sucesso 80-90% centros experientes.
• Cirurgia (CABG): Se anatomia complexa (SYNTAX alto), múltiplas OCT, tronco esquerda, FEVE baixa, diabéticos, falha ICP.
• Tratamento Clínico Otimizado (TCO): Se assintomático, sem isquemia/viabilidade, alta complexidade, comorbidades proibitivas. Medicamentos antianginosos + prevenção secundária rigorosa.

Prevenção: A Melhor Estratégia

Controle rigoroso dos fatores de risco (ver artigo prevenção DAC). Estatina de alta intensidade em prevenção secundária estabiliza placa, reduz trombogenicidade, regressa ateroma (GLAGOV, SATURN). Estilo de vida é a base.