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Bloqueio Cardíaco de Terceiro Grau (Completo): Mecanismo, Apresentação e Manejo Urgente

Bloqueio AV de terceiro grau (bloqueio cardíaco completo) é a falha total dos impulsos atriais conduzirem aos ventrículos. Átrios e ventrículos batem independentemente (dissociação AV).

Eletrofisiologia

• Taxa atrial: Ritmo sinusal (60–100) ou taquicardia atrial.
• Taxa ventricular: Ritmo de escape de marcapasso subsidiário:
  • Juncional (QRS estreito, 40–60 bpm) — bloqueio no nó AV.
  • Ventricular (QRS largo, 20–40 bpm) — bloqueio no sistema His-Purkinje.
• Nenhuma relação entre ondas P e complexos QRS (intervalo PR variável).

Apresentação clínica

• Sintomas de bradicardia: Síncope/pré-síncope (ataques de Stokes-Adams), fadiga, intolerância ao esforço, confusão.
• Comprometimento hemodinâmico: Hipotensão, edema pulmonar, choque cardiogênico (perda do impulso atrial + taxa lenta).
• Ondas A de canhão: Pulsações jugulares gigantes intermitentes de contração atrial contra válvula tricúspide fechada.
• Intensidade variável do S1: Devido à relação AV variável.

Causas comuns

Agudo/Reversível	Crônico/Estrutural
Toxicidade medicamentosa (betabloqueadores, CCBs, digoxina, amiodarona, opioides)	Fibrose idiopática (doença de Lenegre-Lev) — mais comum em idosos
IAM agudo (inferior > anterior)	Pós-cirurgia cardíaca (lesão do nó AV)
Desequilíbrio eletrolítico (hipercalemia)	Infiltrativa (amiloide, sarcoidose, hemocromatose)
Cardite de Lyme	Congênita (anticorpos maternos anti-Ro/SSA)
Pós-TAVI	Radiação, infiltração neoplásica

Manejo de emergência

1. Atropina 0,5–1 mg IV (pode funcionar se escape juncional; ineficaz se bloqueio infra-nodal).
2. Estimulação cutânea transcutaneous (TCP) imediatamente se instável hemodinamicamente — não espere acesso IV ou resposta à atropina.
3. Estimulação transvenosa se TCP falhar ou necessidade prolongada.
4. Agentes cronotrópicos (ponte): Dopamina, epinefrina, isoproterenol em infusão enquanto arranja estimulação.
5. Reverter drogas ofensivas.

Tratamento definitivo

Implante de marcapasso permanente (dual-câmara DDD ou VDD) é indicação Classe I para bloqueio cardíaco completo irreversível. Momento: imediato se sintomático/instável; durante a internação se estável mas irreversível.

Prognóstico

Com marcapasso permanente: sobrevivência excelente, qualidade de vida quase normal. Sem: alta mortalidade por isquemia dependente de bradicardia, quedas, morte súbita cardíaca.