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Definição de Insuficiência Cardíaca Congestiva: Classificação, Diagnóstico, Tratamento e Prognóstico

Definição

Insuficiência Cardíaca (IC) é **síndrome clínica complexa** resultante de qualquer alteração estrutural ou funcional cardíaca que prejudique a capacidade do ventrículo de encher ou ejetar sangue. **Congestiva** refere-se à congestão venosa pulmonar/sistêmica resultante (edema, dispneia). Terminologia atual: **Insuficiência Cardíaca (Heart Failure - HF)**. Classificação pela Fração de Ejeção do VE (FEVE) é central para tratamento.

Classificação Universal por FEVE (ESC 2021 / ACC/AHA 2022 / SBC)

Categoria	FEVE	Terminologia	Terapias Comprovadas Mortalidade (Pilares)
ICFEVE Reduzida (HFrEF)	≤ 40%	IC Sistólica	4 Pilares: IECA/BRA/ARNI + BB + MRA + SGLT2i
ICFEVE Levemente Reduzida (HFmrEF)	41-49%	Intermediária	IECA/BRA/ARNI, BB, MRA, SGLT2i (evidência extensão benefício)
ICFEVE Preservada (HFpEF)	≥ 50%	IC Diastólica	SGLT2i (Dapa/Empa) — Único com evidência mortalidade/hosp IC. Diuréticos (congestão). Controle PA, FA, DM, Obesidade, Isquemia.
ICFEVE Melhorada (HFimpEF)	≥ 50% (previa ≤ 40%)	Recuperada	**Manter 4 pilares** (risco recorrência alto se suspender).

Classificação Funcional NYHA (Sintomas) — Complementar

• Classe I: Sem limitação. Atividade ordinária não causa sintomas.
• Classe II: Limitação leve. Atividade ordinária causa sintomas.
• Classe III: Limitação acentuada. Atividade < ordinária causa sintomas. Confortável em repouso.
• Classe IV: Sintomas em repouso. Qualquer atividade aumenta desconforto.

Classificação por Estágio (ACC/AHA) — Evolução Temporal

• Estágio A: Risco alto (HAS, DM, Obesidade, Família, Quimioterapia) — **Sem doença estrutural / sintomas**.
• Estágio B: Doença estrutural (FEVE baixa, hipertrofia, infarto prévio, valvulopatia) — **Sem sintomas**.
• Estágio C: Doença estrutural + **Sintomas atuais ou prévios**.
• Estágio D: **IC Refratária** (sintomas repouso/esforço mínimo apesar terapia otimizada). Requer terapias avançadas (LVAD, Transplante) ou Cuidados Paliativos.

Etiologias Principais

• Isquêmica (DAC): ~50-60% (IAM prévio, isquemia crônica).
• Hipertensiva: HAS não controlada → Hipertrofia → Disfunção diastólica → IC.
• Idiopática / Dilatada: Genética, viral (miocardite), tóxica (álcool, quimioterapia - antraciclinas), periparto.
• Valvular: Estenose/Insuficiência Aórtica, Mitral, Tricúspide.
• Arritmia induzida: Taquicardia crônica (FA, TVSV) → Cardiomiopatia taquicardia-dependente (reversível com controle frequência).
• Outras: Amiloidose (ATTR, AL), Sarcoidose, Hemocromatose, Doenças do pericárdio (Constrictiva), Cardiotoxicidade, Alta débito (Beribéri, AV fistula, Tiroidismo).

Sintomas e Sinais

Congestão Pulmonar (VD)

• Dispneia esforço → repouso, Ortopneia, DPN, Tosse (seca / espumosa rosa), Crepitações bases pulmonares, S3 galope.

Congestão Sistêmica (VE)

• Edema maleolar (gravidade), ascite, hepatomegalia congestiva (dor hipocôndrio D), ingurgitamento jugular (JVP > 8 cm H2O), refluxo hepatojugular, plenitude gástrica, náusea.

Baixo Débito (Avançado)

• Fadiga, fraqueza, intolerância esforço, oligúria, confusão (idosos), extremidades frias, cianose, hipotensão.

Diagnóstico (Algoritmo ESC 2021)

1. Suspeita Clínica: Sintomas + Sinais + Fatores Risco.
2. NT-proBNP / BNP: **Regra de Exclusão (Rule-out):** NT-proBNP < 125 pg/mL (BNP < 35 pg/mL) → IC improvável (exceto obesidade mórbida, FA aguda, fase aguda < 48h). **Regra de Inclusão (Rule-in):** NT-proBNP ≥ 125 pg/mL (agudo: ≥ 300; crônico: ≥ 125) → Necessita Ecocardiograma.
3. Ecocardiograma (Obrigatório): FEVE, volumes, espessuras, valvas, função diastólica, PAPS, viabilidade. **Define fenótipo (HFrEF, HFmrEF, HFpEF).**
4. ECG, Rx Tórax, Labs: Hemograma, Creatinina/TFG, Eletrólitos, Glicemia/HbA1c, Lipidograma, TSH, Ferro/Ferritina/TSAT, Hepáticas, Troponina (se agudo), HIV/Sífilis (se indicado).
5. Investigação Etiológica: Coronariografia (se suspeita isquêmica), RM Cardíaca (fibrose/LGE, amiloidose, miocardite, volumes precisos), Cintilografia (amiloidose ATTR - PYP/DPD), Biópsia endomiocárdica (seletiva), Teste genético (cardiomiopatias familiares).

Tratamento Farmacológico — 4 Pilares HFrEF (FEVE ≤ 40%) — **Iniciar Simultaneamente / Sequência Rápida (4-6 semanas)**

Classe / Fármaco	Exemplos / Dose Alvo	Benefício Principal (vs Placebo)	Monitoramento
ARNI (Inibidor Receptora Angiotensina + Neprilisina) Preferido sobre IECA	Sacubitril/Valsartana (Entresto) 97/103 mg 2x/dia	↓ Mortalidade CV 20%, ↓ Hosp IC 21% vs Enalapril (PARADIGM-HF)	PA, K+, Cr (início 2-4 sem, depois 1-2x/ano)
IECA (Se ARNI não disponível/tolerado)	Enalapril 10-20mg 2x/d, Ramipril 10mg/d, Perindopril 10mg/d	↓ Mortalidade, ↓ Hosp IC, ↓ Remodelamento	PA, K+, Cr, Tosse
Betabloqueador (Específicos IC)	Metoprolol Succinato 200mg/d, Bisoprolol 10mg/d, Carvedilol 25-50mg 2x/d	↓ Mortalidade 30-35%, ↓ Morte Súbita, ↑ FEVE	FC, PA, Sintomas IC, Glicemia
MRA (Antagonista Mineralocorticoide)	Espironolactona 25-50mg/d, Eplerenona 50mg/d	↓ Mortalidade 30% (RALES, EMPHASIS-HF)	**K+, Cr rigoroso** (início 1 sem, 1 mês, 3 meses, 6 meses). K+ ≤ 5,0, Cr ≤ 2,5 mg/dL / TFG ≥ 30
SGLT2i (Inibidor SGLT2)	Dapagliflozina 10mg/d, Empagliflozina 10mg/d	↓ Morte CV / Hosp IC ~25% (DAPA-HF, EMPEROR-Reduced) — **Independente DM**	Glicemia (hipo rara), Infecção genital, Volume (início), Cetose (raro)

Sequência Prática (Consenso): 1) ARNI (ou IECA) + SGLT2i (iniciar juntos, tolerância boa) → 2) BB (iniciar baixa dose, titular) → 3) MRA (após K+/Cr estáveis). Meta: Doses alvo ou máx tolerada em 3-6 meses.

Tratamento HFpEF (FEVE ≥ 50%)

• SGLT2i (Dapa/Empa 10mg/d): **Única classe com redução mortalidade CV / Hosp IC** (DELIVER, EMPEROR-Preserved). Indicação Classe I.
• Diuréticos (Tiazida/Alça) — Controle congestão (sintomas).
• Controle rigoroso PA (< 130/80), FA (controle frequência/ritmo), DM, Obesidade, Isquemia, Anemia, Apneia sono.
• Exercício (Reabilitação Cardíaca) — Melhora VO2 pico, QoL.
• ARNI (Sac/Val) — Benefício modesto em subgrupo FEVE < 57-60% (PARAGON-HF). Considerar.
• MRA (Espirono) — TOPCAT: benefício nos EUA (FEVE menor), não Rússia/Geórgia. Considerar se FEVE limítrofe.

Dispositivos e Terapias Avançadas

• CRT-D / CRT-P (Ressincronização): FEVE ≤ 35%, QRS ≥ 130ms (LBBB ≥ 150ms melhor resposta), Ritmo sinusal, NYHA II-IV ambulatorial. ↓ Mortalidade, ↑ FEVE, ↓ Hosp.
• CDI (Desfibrilador): Prevenção Primária: FEVE ≤ 35% apesar 3 meses terapia otimizada, NYHA II-III, Expectativa vida > 1 ano. Secundária: Sobrevivente TV/FV / Parada cardíaca.
• LVAD (Assistência Ventricular Esquerda): Ponte para Transplante / Terapia de Destino (inoperáveis). HeartMate 3, HeartWare.
• Transplante Cardíaco: Padrão-ouro Estágio D elegíveis. Sobrevida 10a ~55%.
• Cuidados Paliativos: Integrados precocemente (Estágio C/D). Controle sintomas (opioides dispneia), planejamento avançado, suporte psicossocial, decisão compartilhada desligamento CDI fim de vida.

Não Farmacológico Essencial

• Restrição hídrica (< 1,5-2 L/dia se hiponatremia / IC avançada) + Sódio < 2-3 g/dia.
• Pesagem diária (mesma balança, horário, roupa). Aumento > 2 kg/3 dias = ajustar diurético / contatar equipe.
• Exercício supervisionado (Reabilitação Cardíaca).
• Vacinas: Influenza anual, Pneumocócica (PCV20/PPSV23), COVID-19 atualizada, Hepatite B.
• Tratamento apneia sono (CPAP).
• Cessação tabágica, álcool moderado/zero.