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Doença da artéria coronária esquerda principal: diagnóstico e tratamento

Anatomia e gravidade

A artéria coronária esquerda principal (LMCA) origina-se do seio aórtico esquerdo e bifurca-se em artéria descendente anterior (ADA) e circunflexa (CX). Fornece ~75–85% do fluxo sanguíneo ao ventrículo esquerdo. Estenose ≥50% na LMCA = doença de tronco de esquerda = alto risco de morte súbita, IAM extenso, IC. Representa 5–10% das DAC.

Diagnóstico

• Angiografia coronária (padrão-ouro): visualiza estenose, extensão, bifurcação (classificação Medina), calcificação, trombo.
• Tomografia coronária (CCTA): não invasiva, boa para excluir (alto valor preditivo negativo). Limitação: calcificação severa, stents prévios.
• IVUS / OCT (intravascular): detalha morfologia da placa, área luminal mínima (MLA <6 mm² = significância), hematoma, dissecção. Essencial para decisão de PCI.
• FFR / iFR (fisiologia): se estenose intermediária (50–70%) ou lesão bifurcação dubia. FFR ≤0,80 = isquemia.

Tratamento: decisão em Heart Team (cardiologista intervencionista + cirurgião + clínico)

Cenário	Tratamento preferido	Evidência
LMCA isolada, anatomia favorável (baixo SYNTAX Score ≤22, MLA <6 mm², sem doença difusa distal)	PCI com stent farmacológico (DES) + IVUS/OCT guiado	EXCEL, NOBLE: não-inferioridade vs CABG em 5 anos (morte, IAM, AVC)
LMCA + doença multiarterial complexa (SYNTAX >32, bifurcação complexa, calcificação severa, MLA muito pequena)	CABG (cirurgia de revascularização do miocárdio)	SYNTAX, EXCEL, NOBLE subanálises: CABG superior em doença complexa
SYNTAX intermediário (23–32)	Decisão individualizada: Heart Team, preferência do paciente, comorbidades, expectativa de vida, acesso vascular
Instabilidade hemodinâmica / choque cardiogênico	PCI de emergência (salva-vida) → CABG diferido se anatomia complexa

Detalhes técnicos

• PCI: stent farmacológico (everolimus, zotarolimus, biolimus) — obrigatório. Técnica de duas stents (DK crush, culotte, T-stent, V-stent) se bifurcação verdadeira. IVUS/OCT guiado = otimiza expansão, aposiação, detecta dissecção/hematoma. DAPT (AAS + inibidor P2Y12) 12 meses mínimo.
• CABG: enxerto de artéria mamária interna (IMA) esquerda → ADA (padrão-ouro, patência >90% a 10 anos). Enxertos adicionais: mamária direita, radial, safena. Cirurgia com/sem CEC (off-pump).
• Terapia médica otimizada (TMO) SEMPRE: AAS 100 mg, estatina alta potência (atorvastatina 40–80 mg / rosuvastatina 20–40 mg), betabloqueador, IECA/BRA, inibidor SGLT2 (dapagliflozina/empagliflozina) se IC/FE reduzida ou diabetes, controle PA/glicemia/lipídios.

Prognóstico e seguimento

• PCI: angiografia de controle 6–12 meses se sintomas/ischemia recorrente. Reestenose <5–10% com DES + IVUS.
• CABG: angiografia se sintomas recorrentes. Patência enxerto arterial > venoso.
• Estilo de vida rigoroso + adesão à TMO = sobrevida livre de eventos a longo prazo.