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Como Diagnosticar Doença Arterial Coronariana: Exames e Passo a Passo

O que é Doença Arterial Coronariana (DAC)?

Acúmulo de placa (gordura, colesterol, cálcio) nas artérias coronárias → estreitamento → redução do fluxo sanguíneo ao coração. Risco de angina, infarto, morte súbita. Testes precoces salvam vidas.

O que Você Vai Precisar (Exames Disponíveis)

• Consulta médica + Exame físico.
• Eletrocardiograma (ECG) de repouso.
• Teste de Esforço (Ergométrico / Ecocardiograma de Estresse / Cintilografia / PET / RM de Estresse).
• Ecocardiograma (Transtorácico / Transesofágico / 3D / Strain).
• Tomografia Computadorizada de Coronárias (AngioTC / Coronariografia por TC).
• Cateterismo Cardíaco / Coronariografia Invasiva (Padrão-ouro anatômico).
• Exames laboratoriais: Perfil lipídico, Glicemia/HbA1c, Função renal, Troponina (se agudo), Marcadores inflamatórios (PCR-us).

Passo a Passo do Diagnóstico

1. Consulta Inicial e Exame Físico

• Anamnese detalhada: sintomas (angina típica/atípica, dispneia, palpitações, síncope), fatores de risco (HAS, DM, tabagismo, dislipidemia, história familiar precoce, sedentarismo, obesidade, estresse), medicamentos.
• Exame físico: PA (braços), FC, ritmo, sopros, pulso carotídeo/femoral, sinais de ICC (JVP, estertores, edema), aneurismas.
• Ausculte carótidas: sopro (bruito) sugere estenose carotíada (doença aterosclerótica sistêmica).

2. Eletrocardiograma (ECG) de Repouso

• Baixo custo, amplamente disponível.
• Detecta: Infarto prévio (onda Q patológica), Isquemia aguda (supradesnivelamento/depressão ST, inversão Onda T), Arritmias, Bloqueios de ramo, Hipertrofia ventricular esquerda (critérios de voltagem + strain), QT longo/curto.
• Limitação: Normal não exclui DAC (sensibilidade ~50% para DAC estável).

3. Teste de Esforço (Prova de Esforço / Teste Ergométrico)

• Protocolo Bruce modificado (esteira) ou bicicleta ergométrica.
• Monitoramento contínuo ECG (12 derivações), PA, sintomas.
• Positivo: Depressão ST ≥ 1 mm horizontal/descendente em ≥ 2 derivações contíguas + sintomas isquêmicos = alta especificidade.
• Capacidade funcional (METs) é forte preditor de prognóstico.
• Limitação: Falsos positivos (mulheres, HVE, digoxina, LVE); Falsos negativos (doença de tronco único, doença balanceada, baixa capacidade funcional).

4. Testes de Imagem com Estresse (Maior Sensibilidade/Especificidade)

• Ecocardiograma de Estresse (Exercício ou Dobutamina): Detecta anormalidade de contratilidade segmentar (hipocinesia/acinesia) induzida por isquemia. Sem radiação. Boa disponibilidade.
• Cintilografia Miocárdica de Perfusão (SPECT / PET): Radiofármaco (Tc-99m Sestamibi/Tetrofosmin ou Rb-82/N-13 Amônia). Detecta defeito de perfusão reversível (isquemia) ou fixo (cicatriz). Quantifica % miocárdio em risco. PET: melhor resolução, quantificação fluxo absoluto (CFR).
• Ressonância Magnética Cardíaca de Estresse (Adenosina/Regadenoson/Dobutamina): Padrão-ouro para viabilidade (realce tardio), função, perfusão (first-pass). Sem radiação. Disponibilidade limitada.

5. Ecocardiograma Transtorácico (Basal)

• Avalia: Função ventricular (FEVE - Simpson biplano), Cinética segmentar (hipocinesia = isquemia/cicatriz), Valvopatias, Hipertrofia, Derrame pericárdico, Pressão arterial pulmonar estimada.
• Strain longitudinal global (GLS) – detecta disfunção subclínica precoce.

6. AngioTC de Coronárias (Coronariografia por Tomografia)

• Não invasiva, alta resolução espacial.
• Indicação principal: Risco intermediário (10-90% pré-teste), dor torácica atípica, excluir DAC obstrutiva.
• Score de Cálcio (CAC): Quantifica calcificação coronária (Agatston). CAC=0 → risco muito baixo evento 5-10 anos (poder de "warranty"). CAC > 100 / > 300 / > 1000 → risco progressivo.
• Limitações: Calcificação severa (blooming artifact), FA (dificuldade gatilho), DRC avançada (contraste), alergia iodo.

7. Cateterismo Cardíaco / Coronariografia Invasiva

• Padrão-ouro anatômico. Define anatomia coronária (lesões, tronco, bifurcações, tortuosidade, trombo).
• Acesso radial (padrão atual – menos sangramento) ou femoral.
• Permite intervenção imediata (ICP/Stent) se lesão significativa (>70% ou >50% tronco esquerda / DA proximal) + isquemia documentada / síndrome aguda.
• Medidas fisiológicas intracoronárias: FFR, iFR, RFR – definem significância hemodinâmica de lesões intermediárias (40-70%).
• Riscos: Sangramento, dissecção, AVC, MI, morte (< 0,1-0,2% centros de alto volume).

Algoritmo Diagnóstico Sugerido (Adaptado ESC/ACC)

1. Probabilidade pré-teste (idade, sexo, sintomas, fatores risco) → Escore (Diamond-Forrester, CAD Consortium, PROMISE).
2. Baixa probabilidade (<10-15%): CAC=0 pode evitar testes adicionais. Reavaliação se sintomas mudarem.
3. Probabilidade intermediária (15-85%): Teste funcional com imagem (Eco estresse, Cintilografia, RM estresse) OU AngioTC (se CAC não muito alto).
4. Alta probabilidade (>85%) ou SCA: Coronariografia invasiva direta.
5. DAC obstrutiva confirmada: Heart Team → Tratamento médico otimizado vs ICP vs CABG.

Conclusão

Diagnóstico da DAC é um processo em etapas, não um único teste. A escolha do teste depende da probabilidade pré-teste, disponibilidade, expertise local e características do paciente. O cardiologista é o condutor dessa orquestra diagnóstica.