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Diagnóstico de Displasia Cervical (NIC/CIN): Classificação, Causas, Tratamento e Seguimento
O Que é Displasia Cervical / Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC/CIN)?
Lesão pré-neoplásica caracterizada por proliferação desordenada de células escamosas do epitélio cervical, com atipia citológica e arquitetural, **causada persistentemente por infecção por HPV de alto risco (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59)**. Não é câncer, mas pode progredir se não tratada. Classificação histológica (biópsia) em 3 graus:
| Terminologia Bethesda (Citologia) | Terminologia Histológica (Biópsia - CIN) | Gravidade | Risco Progressão Câncer Invasivo (Não Tratada) | Taxa Regressão Espontânea |
|---|
| NILM (Normal) | -- | -- | -- | -- |
| ASC-US | CIN 1 (LSIL) | Leve (Baixo Grau) | Baixo (~1% em 10a) | Alta (60-90% em 2a) |
| LSIL | CIN 1 | Leve (Baixo Grau) | Baixo | Alta |
| ASC-H | CIN 2 / CIN 3 | Moderado/Grave (Alto Grau) | Moderado/Alto | Moderada (CIN 2 ~40-50%) |
| HSIL | CIN 2 (Moderado) / CIN 3 (Grave / Carcinoma In Situ) | Alto Grau | Alto (CIN 3: 30-50% em 10-30a) | Baixa (CIN 3 <10%) |
| AGC / AIS / Carcinoma | AIS / Adenocarcinoma | Glandular | Alto | Muito Baixa |
Fatores de Risco para Aquisição/Persistência HPV e Progressão NIC
- Imunossupressão: HIV (CD4 baixo), transplante, corticoides, quimioterapia, doenças autoimunes.
- Tabagismo: **Fator co-carcinogênico MAJOR.** Carcinógenos no muco cervical, imunossupressão local, sinergia HPV. Dose-dependente.
- Multiparidade (≥3-4 partos vaginais).
- Uso prolongado COC (>5-10 anos): Leve aumento risco (confounder: comportamento sexual, menos preservativo).
- Início precoce atividade sexual / Múltiplos parceiros.
- Outras ISTs concomitantes (Clamídia, Herpes).
- Deficiências nutricionais (Folato, Vit A, C, E, Carotenoides, Selênio, Zinco).
- Exposição intrauterina a Dietilestilbestrol (DES) - "Filhas do DES": Risco aumentado adenocarcinoma clear cell / NIC vaginal/cervical.
Rastreio e Diagnóstico
- Citologia (Papanicolau) + Teste HPV (Co-teste) ou HPV Primário: Detecta alterações citológicas / HPV HR.
- Colposcopia: Exame amplificado (6-40x) do colo com ácido acético 3-5% (aceto-branqueamento) e Lugol (teste de Schiller). Identifica áreas atípicas (mosaico, pontuação, vasos atípicos).
- Biópsia Cervical (Punção / LEEP / Conização): **Padrão-ouro diagnóstico histológico.** Realizada em área mais suspeita na colposcopia. Múltiplas biópsias + curetagem endocervical (ECC) se lesão estende canal / ASC-H/HSIL/AGC.
Conduta Baseada no Grau Histológico (CIN)
CIN 1 (LSIL / NIC 1) - Baixo Grau
- Vigilância Ativa (Observação) é Padrão: Citologia + HPV (co-teste) a 12 e 24 meses.
- Regressão espontânea 60-90% em 2 anos (clearance HPV).
- Tratamento (excisão/ablação) **NÃO recomendado rotineiramente** (morbidade obstétrica: incompetência istmo-cervical, prematuridade).
- Exceções para Tratamento CIN 1: Persistência >2 anos, imunossupressão grave, lesão extensa/multifocal, preferência informada da paciente após aconselhamento, suspeita de lesão alto grau não amostrada.
CIN 2 (NIC 2) - Moderado (Alto Grau)
- Zona cinzenta: Regressão ~40-50%, Progressão ~20-30% (para CIN 3/CIS).
- Mulheres ≥25 anos: **Tratamento excisório preferido (LLETZ/LEEP).** Opção: Vigilância rigorosa (colposcopia + citologia/HPV 6m) se adesão garantida, lesão pequena, desejo fertilidade imediato, compreensão riscos.
- Mulheres <25 anos (Adolescentes/Jovens): **Vigilância ativa preferida** (alta regressão, morbidade obstétrica excisão). Colposcopia + citologia/HPV 6m. Tratar se progressão CIN 3 / persistência >1-2a.
- Gestantes: Vigilância (colposcopia trimestral). Tratamento pós-parto (exceto invasão suspeita).
CIN 3 / CIS (NIC 3 / Carcinoma In Situ) - Grave (Alto Grau)
- Lesão de alto risco progressão (30-50% em décadas). **Tratamento excisório obrigatório.**
- LLETZ/LEEP (Large Loop Excision of Transformation Zone): Alça diatérmica. Ambulatorial, anestesia local. Preserva fertilidade. Curativa + diagnóstico (margens).
- Conização (Fria - Bisturi / Laser / LEEP extenso): Lesões grandes, estenose canal, suspeita microinvasão, margens LEEP positivas.
- Histerectomia: Mulheres sem desejo fertilidade, recorrência múltipla, margens positivas persistentes, idade >45-50a com outras indicações.
- Gestantes: Vigilância estreita. Tratamento pós-parto (exceto invasão confirmada).
Técnicas de Tratamento Excisório/Ablação
- LLETZ/LEEP: Padrão-ouro. Rápido, ambulatorial, barato, permite análise margens. Complicações: sangramento (1-2%), estenose cervical (1-3%), incompetência istmo-cervical (risco prematuridade ~5-10% gestações futuras - maior se >10-15mm tecido removido / múltiplos procedimentos).
- Conização a Frio (Bisturi/Laser): Margens mais limpas, menos artefato térmico. Sala cirúrgica, anestesia. Maior sangramento, tempo recuperação.
- Ablação (Criocirurgia, Laser CO2 vaporização, Termocoagulação): **Não fornece espécime para margens.** Indicada apenas: CIN 2/3 pequeno, exocervical, colposcopia satisfatória (todo limite visível), ECC negativo, sem suspeita invasão/microinvasão. Menor risco estenose/incompetência. Recorrência ligeiramente maior que excisão.
Seguimento Pós-Tratamento ("Teste de Cura")
- Protocolo Padrão (OMS / Brasil / ASCCP): Co-teste (Citologia + HPV) aos **6 e 12 meses** pós-tratamento.
- Critério de Cura: HPV negativo + Citologia NILM/ASC-US em **ambas** consultas (6m e 12m).
- Se curada → Retorno rastreio rotina (3-5 anos conforme idade/guia).
- Se HPV+ ou Citologia anormal em qualquer controle → Colposcopia + Biópsia (recorrência/persistência).
- Recorrência NIC 2+ pós-tratamento: Re-excisão (LEEP/Conização) ou Histerectomia (recorrência múltipla, margens positivas persistentes, fim vida reprodutiva).
Complicações Obstétricas Pós-Tratamento Excisório
- Incompetência istmo-cervical → Parto prematuro espontâneo (especialmente <34s), PROM.
- Risco proporcional à **profundidade/volume tecido cervical removido**.
- Cerclagem profilática / progesterona vaginal em gestações futuras se risco alto (conização prévia >10-15mm, múltiplos procedimentos, histórico prematuridade).
- **Não contraindica gravidez.** Maioria gestações evolui bem. Acompanhamento obstétrico de risco habitual.
Prevenção Primária: Vacinação HPV
- Nonavalente (Gardasil 9): Tipos 6,11,16,18,31,33,45,52,58.
- Esquema 2 doses (0, 6m) <15a. 3 doses (0, 2, 6m) ≥15a ou imunossuprimidas.
- Público (SUS): Meninas 9-14, Meninos 11-14. Privada: 9-45 anos ambos sexos.
- **Vacina não trata infecção/lesão existente.** Rastreio continua essencial.
