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Doença de Graves Oftalmopatia: Protegendo a Visão e Tratamentos

O que é Oftalmopatia de Graves (DOG)?

Manifestação ocular da Doença de Graves (hipertireoidismo autoimune). Autoanticorpos (anti-TSHR) estimulam fibroblastos orbitários → inflamação, edema, hipertrofia muscular, expansão de gordura orbital → proptose (olho saltado), retração palpebral, diplopia, olho seco, compressão do nervo óptico (neuropatia óptica compressiva - risco de cegueira).

Fases da Doença (Curva de Rundle)

• Fase Ativa (Inflamatória): 6-18 meses. Inflamação, edema, progressão. Tratamento imunossupressor.
• Fase Inativa (Cicatricial/Fibrótica): Estabilização. Sequela: fibrose muscular (diplopia), proptose residual, retração palpebral. Tratamento cirúrgico reabilitador.

Tratamentos por Objetivo

1. Proteção da Córnea (Olho Seco / Exposição)

• Lágrimas artificiais sem conservante (frequentes).
• Gel/unguento noturno (carboximetilcelulose, hialuronato, vitamina A).
• Oclusão palpebral noturna (fita hipoalergênica / óculos de umidade / tarsorrafia temporária).
• Plugs de ponto lacrimal (colágeno / silicone).
• Ciclosporina 0,05% / Tacrolimus tópico (aumenta produção lacrimal).

2. Controle da Inflamação Ativa (Fase Ativa)

• Corticosteroides (Pulsoterapia EV - Metilprednisolona 500-1000mg/semana x 6-12 semanas): Padrão-ouro para atividade moderada-grave. Reduz edema, inflamação. Efeitos colaterais: Hiperglicemia, hipertensão, osteoporose, infecções, psicose. Monitoramento rigoroso.
• Corticoides VO (Prednisona 0,5-1 mg/kg/dia): Menos eficaz que EV, mais efeitos colaterais crônicos. Usar se EV inviável.
• Imunossupressores poupadores de esteroides: Micofenolato mofetil, Azatioprina, Ciclosporina, Tacrolimus (evidência moderada).
• Biológicos (Rituximabe - anti-CD20, Tocilizumabe - anti-IL6R): Casos refratários. Evidência emergente.
• Teprotumumabe (Tepezza® - anti-IGF-1R): Aprovado FDA/EMA para DOG ativa. Reduz proptose, diplopia, atividade. Infusões EV mensais x 8. Custo altíssimo.

3. Radioterapia Orbitária

• 20 Gy em 10 frações (2 semanas).
• Sinérgica com corticoides (permite dose menor).
• Indicação: Atividade moderada, contraindicação a esteroides altos, acesso a teprotumumabe limitado.
• Risco teórico de neoplasia induzida por radiação (baixo).

4. Cirurgia de Reabilitação (Fase Inativa / Estável ≥ 6 meses)

• Descompressão Orbitária: Remoção de parede orbital (medial, lateral, inferior, teto) → expande volume orbital → reduz proptose, alivia compressão nervo óptico. Primeira cirurgia sequencial.
• Cirurgia de Estrabismo (Muscular): Recesso/ressecção de músculos fibrosados (geralmente reto inferior/medial) → alinhamento ocular, resolve diplopia. Após descompressão (esta altera posição do olho).
• Cirurgia Palpebral (Retração): Recesso de elevador + Müller / enxerto de teto palatino / espaçador (hard palate, AlloDerm). Última etapa.

5. Óculos com Prisma

• Alívio temporário da diplopia (enquanto aguarda cirurgia ou se cirurgia contraindicada).
• Prismas de Fresnel (adesivos) ou prismas moídos na lente.

Controle Sistêmico Essencial

• Eutiroidismo estrito (TSH, T3, T4 livres normais). Hiper/Hipotireoidismo pioram DOG.
• CESSAÇÃO ABSOLUTA DO TABAGISMO: Fumar dobra risco de DOG grave, reduz resposta a tratamento, aumenta necessidade de cirurgia.
• Suplementação de Selênio (100-200 mcg/dia): Evidência de benefício em DOG leve (estudo europeu).

Equipe Multidisciplinar

Endocrinologista + Oftalmologista (especialista em órbita/plástica ocular) + Radioterapeuta + Reabilitação visual. Acompanhamento vitalício.