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Fasceíte necrosante: Reconhecimento, microbiologia e manejo de emergência

Fasceíte necrosante (NF) é uma infecção rapidamente progressiva e potencialmente fatal da fáscia profunda e tecido subcutâneo. Mortalidade: 20–30% mesmo com cuidados modernos. Reconhecimento precoce e desbridamento cirúrgico agressivo são cruciais para a sobrevivência.

Patogênese

• Entrada: Trauma menor (abrasão, picada de inseto, injeção, incisão cirúrgica) — frequentemente não percebido.
• Espalhamento: Ao longo de planos fasciais (baixa resistência) → trombose vascular → isquemia tecidual → necrose liquefetiva.
• Microbiologia:
  • Tipo I (Polimicrobial): Aeróbios (E. coli, Klebsiella) + anaeróbios (Bacteroides, Clostridium) + facultativos. Comum em períneo, tronco, pós-operatório.
  • Tipo II (Monomicrobial): Estreptococo do Grupo A (GAS) ± Staph aureus. Frequentemente extremidades; mediado por toxinas (superantígenos, estreptolisinas).
  • Tipo III: Produtor de gás (Clostridium, Vibrio vulnificus — exposição à água salgada).
  • Tipo IV: Fúngico (Candida, Zygomycetes) — imunocomprometidos.

Apresentação clínica (Pense: Dor > Exame)

• Inicial (horas): Dor intensa desproporcional ao exame; eritema, calor, edema; a pele pode parecer normal inicialmente.
• Progressão (12–24h): Edema tenso, descoloração bronzeada/púrpura, vesículas/bolhas (hemorrágicas), crepitação (gás), anestesia (infarto nervoso).
• Tardio: Necrose cutânea (escarro negro), choque séptico, falência multiorgânica.

Pistas diagnósticas (Pontuação LRINEC ≥6 sugere NF)

• PCR >150 mg/L, WBC >15 ou <4, Hb <11, Na <135, Cr >1.6, Glucose >180

Imagem (TC/RM/US) mostra espessamento fascial, gás, fluido — mas não adie a cirurgia para imagem se a suspeita clínica for alta.

Manejo (Tempo = Tecido)

1. Exploração cirúrgica de emergência e desbridamento (muitas vezes múltiplos) — remova toda a fáscia necrótica; "segunda-look" em 24h.
2. Antibióticos de amplo espectro IV: Vancomicina/linezolida + piperacilina-tazobactam/meropenem + clindamicina (supressão de toxina) ± antifúngicos.
3. Suporte hemodinâmico: Fluidos, vasopressores, UTI.
4. Adjuvantes: IVIG (choque tóxico por GAS), oxigênio hiperbárico (controverso, Clostridium), suporte nutricional.
5. Reconstrução: Enxertos de espessura parcial, retalhos após controle da infecção.

Fatores de risco

• Diabetes, obesidade, imunossupressão, malignidade, DRC, doença hepática, uso de drogas injetáveis, ruptura cutânea crônica.

Conscientização pública: "Dor desproporcional" + espalhamento rápido + toxicidade sistêmica = emergência cirúrgica. Atraso de horas aumenta a mortalidade.