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Doença Adrenal (Insuficiência Adrenal / Addison): Sinais, Sintomas, Diagnóstico e Tratamento

O que é Doença Adrenal Primária (Doença de Addison)

Insuficiência adrenal primária: destruição progressiva do córtex adrenal (>90%) → déficit de cortisol, aldosterona e androgênios adrenais. Incidência: 110-140/milhão. Causa #1: Autoimune (70-90% — adrenalite autoimune, isolada ou poliglandular APS-1/2). Outras: TB, histoplasmose, citomegalovírus (HIV), metástase, hemorragia (Waterhouse-Friderichsen), drogas (ketoconazol, etomidato, inibidores tirosina quinase), ressecção bilateral, adrenoleucodistrofia (X-ALD).

Sinais e Sintomas (Frequentemente Insidiosos, Inespecíficos)

1. Fadiga e Fraqueza Muscular (Quase Universal)

• Fadiga profunda, não aliviada por repouso, piora ao longo do dia.
• Fraqueza muscular proximal, intolerância ao exercício.
• Hipotensão postural (queda PA >20/10 mmHg ao levantar) → tontura, síncope, quedas.

2. Manifestações Cutâneas (Específicas da Primária — ACTH ↑ → MSH ↑)

• Hiperpigmentação difusa: Áreas expostas e não expostas (palmas, solas, cicatrizes, aréolas, genitais, gengivas, pregas cutâneas). "Bronzeamento" sem sol.
• Estrias escuras (não estrias atróficas de Cushing).
• Vitiligo associado (autoimune).

3. Sintomas Gasintestinais e Metabólicos

• Anorexia, náusea, vômito, dor abdominal (vaga, cólica), diarreia, perda de peso (10-15% típica).
• Hipoglicemia (jejum, esforço) — cortisol contrarregulador ausente.
• Desejo intenso por sal (clamor por sódio — aldosterona ↓ → perda renal Na⁺).
• Hiponatremia, hipercalemia, acidose metabólica leve (aldosterona ↓).

4. Outras Manifestações

• Dores articulares/musculares, mialgias.
• Depressão, apatia, irritabilidade, dificuldade cognitiva.
• Perda de pelos axilares/púbicos (mulheres — androgênios adrenais ↓).
• Olhos secos, boca seca (Sjögren associado).

Crise Adrenal (Addisoniana) — Emergência Médica Fatal

Precipitada por estresse agudo (infecção, trauma, cirurgia, desidratação, interrupção abrupta de glicocorticoides) em paciente com reserva adrenal nula.

• Hipotensão refratária a fluidos/vasopressores, choque.
• Dor abdominal intensa, vômito incoercível, dor lombar/pernas.
• Hipoglicemia severa, hiponatremia grave, hipercalemia ameaçadora de vida (arritmias).
• Confusão, letargia, coma.
• TRATAMENTO IMEDIATO: Hidrocortisona 100 mg IV bolus + infusão contínua 200 mg/24h + Soro fisiológico 1L/h inicial + glicose 5% + correção K⁺ + antibióticos se infecção. NÃO AGUARDAR CONFIRMAÇÃO LABORATORIAL.

Diagnóstico

1. Cortisol basal (8h): Baixo (<3 µg/dL = altamente sugestivo; 3-10 = indeterminado; >18-20 = exclui).
2. ACTH plasmático: Elevado (>100 pg/mL) na primária; baixo/indetectável na secundária/terciária.
3. Teste de Estímulo com ACTH Sintético (Cosintropina 250 µg IV/IM): Cortisol a 30 e 60 min. Pico <18-20 µg/dL = insuficiência adrenal. Padrão-ouro diagnóstico.
4. Renina plasmática + Aldosterona: Renina ↑, Aldosterona ↓ (primária). Renina ↓/normal, Aldosterona normal (secundária).
5. Autoanticorpos: Anti-21-hidroxilase (adrenal), anti-células adrenais, anti-CYP11A1, anti-CYP17A1. Positivos em autoimune.
6. Imagem (TC adrenal): Atrofia (autoimune), aumento (TB, metástase, hemorragia, hyperplasia), calcificações (TB).
7. Genética: CYP21A2 (Hiperplasia adrenal congênita), ABCD1 (X-ALD), AIRE (APS-1), DAX1/NR0B1.

Tratamento: Reposição Hormonal Fisiológica Vitalícia

Glucocorticoide (Cortisol)

• Hidrocortisona (preferida — idêntica ao cortisol endógeno): 15-25 mg/dia divididos: 2/3 pela manhã (6-8h), 1/3 tarde (12-14h). Ex: 10-15 mg + 5-10 mg. Mimetiza ritmo circadiano.
• Prednisona/Prednisolona: 3-5 mg/dia (manhã). Mais longa duração, menos fisiológica, mais efeitos metabólicos.
• Dose de estresse (Doença febril >38°C, infecção, trauma, cirurgia, procedimentos invasivos):
  • Leve: Dobrar dose oral × 2-3 dias.
  • Moderada/Grave: Hidrocortisona 50-100 mg IV/IM q6-8h → transição oral conforme melhora.
  • Cirurgia maior: 100 mg IV pré-op + 50-100 mg q8h IV 24-48h → desmame rápido.
• Cartão de Alerta Médico / Pulseira / App: "Insuficiência Adrenal — Uso de Corticoide — Necessita Dose de Estresse".

Mineralocorticoide (Aldosterona)

• Fludrocortisona 0,05-0,2 mg/dia (manhã): Ajuste por PA, K⁺, renina, sintomas (tontura, desejo sal). Geralmente 0,1 mg/dia.
• Monitorar: PA (ortostática), K⁺, renina plasmática (alvo: normal/levemente ↑).
• Não necessário na insuficiência secundária/terciária (zona glomerulosa preservada).

Androgênios Adrenais (DHEA)

• DHEA 25-50 mg/dia (mulheres com fadiga, baixa libido, osteoporose, insuficiência adrenal autoimune). Evidência modesta. Não rotina em homens.

Monitoramento e Acompanhamento

• Clínico: Sintomas, PA (deitado/em pé), peso, pele, humor a cada 3-6 meses.
• Laboratorial: Eletrólitos (Na⁺, K⁺), glicemia, creatinina, renina, ACTH (ocasional), 17-OHP (se HAC suspeita), densitometria óssea (corticoide crônico).
• Educação contínua: Reconhecimento de sinais de sub/over-reposição, dose de estresse, carteira de medicamentos, kit de emergência (hidrocortisona 100 mg IM/SC autoinjetável — Solu-Cortef Act-O-Vial).

Insuficiência Adrenal Secundária / Terciária (Hipopituitarismo / Supressão por Glicocorticoides Exógenos)

• Causa #1: Uso crônico de glicocorticoides (oral, inalatório alta dose, tópico potência alta área extensa, intra-articular repetido).
• Déficit isolado de ACTH → cortisol ↓, aldosterona NORMAL (sem hiperpigmentação, sem desejo sal, hipotensão menos proeminente).
• Teste estímulo ACTH + cortisol basal + ACTH basal (baixo).
• Tratamento: Apenas glucocorticoide (hidrocortisona/prednisona). Sem fludrocortisona. Desmame lento de exógenos (meses) com monitoramento.

Conclusão: A doença adrenal primária (Addison) é condição rara, mas tratável. O diagnóstico precoce evita crise adrenal fatal. A reposição fisiológica (hidrocortisona em ritmo circadiano + fludrocortisona) + educação do paciente para dose de estresse + identificação médica visível permitem vida plena e normal. Qualquer sintoma novo, infecção, procedimento planejado: dobrar a dose e avisar o médico. Nunca interromper abruptamente.