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Tratamentos para Encefalopatia Hepática: Lactulose, Antibióticos e Suporte

O que é Encefalopatia Hepática (EH)

Disfunção neuropsiquiátrica reversível por falência hepática (cirrose, hepatite aguda, shunt portossistêmico). Acúmulo neurotoxinas (amônia, mercaptanos, fenóis, GABA, benzodiazepinas endógenas) → astrocitose Alzheimer tipo II, edema cerebral. Graus 0-4 (West Haven).

Tratamento: Abordagem Multimodal

1. Dieta: Proteína e Sódio

• Proteína: NÃO restringir excessivamente (risco sarcopenia, piora prognóstico). Meta: 1,2-1,5g/kg/dia. Preferir vegetais/larvas/ovos/laticínios (menor carga amônia vs carne vermelha). Suplementação BCAA (valina, leucina, isoleucina) competitam com triptofano/tirosina na BBB.
• Sódio: Restrição <2g/dia (previne ascite)
• Álcool: Zero absoluto
• Fibras: 25-30g/dia (trânsito intestinal, reduzem absorção amônia)

2. Lactulose (Pilar do Tratamento)

• Dissacarídeo sintético não absorvido → cólon: bactérias fermentam → ácidos graxos cadeia curta → acidificação luminal (pH<6)
• Efeitos: NH3 (básico) → NH4+ (iônico, não absorvido) + ↓ proteólise bacteriana + ↓ tempo trânsito + laxação
• Dose: 15-30ml 3-4x/dia oral; ajustar para 2-4 evacuações pastosas/dia
• Via retal (enema): 200ml lactulose 33% em 700ml água morna - se coma/recusa oral
• Monitorar: Eletrólitos (K+, Na+), cólicas, distensão, desidratação
• Alternativas: Lactitol, polietilenoglicol (PEG), GOS/FOS (prebióticos)

3. Antibióticos Intestinais

• Rifaximina 550mg 2x/dia: Não absorvível, amplo espectro, baixa resistência, poucos SE. Padrão-ouro atual (estudo HEFFER). Reduz recorrência EH + melhora cognitiva.
• Neomicina oral: Antiga; risco ototoxicidade, nefrotoxicidade (absorção mínima mas cumulativa) - reserva
• Metronidazol: Alternativa; neuropatia periférica uso prolongado
• Vancomicina oral: Resistentes

4. Tratamento de Fatores Precipitantes (Reversíveis)

• Infecções: SBP, pneumonia, ITU, pele - antibióticos dirigidos
• Sangramento digestivo: Carga protéica alta no lúmen → amônia ↑. Endoscopia urgente, terlipressina, transfusão restritiva
• Constipação/íleo: Lactulose, enemas, procinéticos
• Desequilíbrio eletrolítico: Hipocalemia, alcalose respiratória → NH3 ↑
• Insuficiência renal: Excreção amônia renal ↓
• Medicações sedativas: Benzodiazepínicos, opioides, gabapentinoides - SUSPENDER/REDUIR
• Abstinência alcoólica: Benzodiazepínicos necessários + lactulose reforçada

5. Terapias Adjuvantes

• L-Ornitina L-Aspartato (LOLA): Ativa ciclo ureia periférico
• Zinco: Cofator ornitina transcarbamilase
• Probióticos: VSL#3, S. boulardii - modulam microbiota
• Branched-chain amino acids (BCAA): Nutrição + competição BBB

6. Suporte Neurológico

• Haloperidol 0,5-2mg (agitação psicomotora grave) - menor risco sedação vs benzodiazepínicos
• Evitar drogas metabolizadas pelo fígado / depressoras SNC
• Medidas físicas: prevenção quedas, úlceras pressão

Prognóstico

• Aguda: Reversível se fator precipitante corrigido
• Crônica/recorrente: Qualidade vida reduzida, risco progressão
• Transplante hepático: Curativo definitivo para cirrose descompensada