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Tipos de medicamentos para diabetes: guia por classes terapêuticas

Introdução

Existem diversas classes de fármacos para manejo de diferentes tipos e estágios do diabetes. Cada classe atua em alvo específico, oferecendo opções para controle eficaz de complicações leves a graves.

Classes de antidiabéticos orais e injetáveis (não insulina)

1. Biguanidas — Metformina (pilar do tratamento DM2)

• Reduz produção hepática de glicose (gluconeogênese)
• Aumenta sensibilidade à insulina periférica
• Reduz níveis de insulina (hiperinsulinemia compensatória)
• Melhora perfil lipídico (↓ LDL, ↓ triglicerídeos)
• Neutro ou perda de peso
• Baixo risco hipoglicemia (monoterapia)
• Contraindicação: TFGe < 30 mL/min, acidose láctica risco

2. Sulfonilureias (gliclazida, glimepirida, glibenclamida)

• Estimulam secreção de insulina pelas células β pancreáticas (fecham canal K_ATP)
• Eficazes, baixo custo
• Riscos: Hipoglicemia (especialmente idosos/renais), ganho peso, falha secundária progressiva
• Gliclazida MR (liberação modificada) = menor risco hipoglicemia

3. Tiazolidinedionas / Glitazonas (pioglitazona)

• Sensibilizam células à insulina via PPAR-γ
• Duradouras, sem hipoglicemia intrínseca
• Riscos: Edema, ICC, ganho peso, fraturas, hepatotoxicidade, câncer bexiga (controvertido)

4. Inibidores DPP-4 / Gliptinas (sitagliptina, vildagliptina, linagliptina, alogliptina, saxagliptina)

• Inibem enzima DPP-4 → aumentam GLP-1 e GIP endógenos → ↑ insulina (glicose-dependente), ↓ glucagon
• Neutros no peso, baixo risco hipoglicemia
• Via oral, 1x/dia (maioria)
• Atenção: Saxagliptina/alogliptina → risco ICC; linagliptina = sem ajuste renal

5. Inibidores SGLT2 / Gliflozinas (empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina, ertugliflozina)

• Inibem reabsorção de glicose no túbulo proximal renal (SGLT2) → glicosúria → ↓ glicemia
• Perda peso (calorias urinárias), ↓ PA, benefício cardiorrenal COMPROVADO (EMPA-REG, DECLARE, DAPA-HF, EMPEROR, CREDENCE)
• Baixo risco hipoglicemia (monoterapia)
• Riscos: Infecção genital (micose), cetoacidose euglicêmica (rara), desidratação, amputação (canagliflozina)
• Ajuste dose por TFGe (não usar se TFGe < 30-45 conforme fármaco)

6. Agonistas do receptor GLP-1 (injetáveis: liraglutida, semaglutida, dulaglutida, exenatida, lixisenatida)

• Mimetizam GLP-1: ↑ insulina glicose-dependente, ↓ glucagon, ↓ esvaziamento gástrico, ↑ saciedade
• Potente redução HbA1c + perda peso significativa (especialmente semaglutida)
• Benefício cardiovascular (LEADER, SUSTAIN-6, REWIND, PIONEER)
• Riscos: Náusea/vômito (início), pancreatite (raro), tumor tireoide medular (contraindicado MEN2), retinopatia transitória
• Semaglutida oral (Rybelsus) disponível

7. Meglitinidas / Análogos de fenilalanina (repaglinida, nateglinida)

• Secretagogos rápidos/curtos — tomados antes das refeições
• Úteis para pós-prandial / horários irregulares
• Risco hipoglicemia moderado, ganho peso

8. Inibidores alfa-glicosidase (acarbose, miglitol)

• Retardam digestão/absorção de carboidratos complexos no intestino delgado
• Reduzem pico glicêmico pós-prandial
• Efeitos GI proeminentes (flatulência, diarreia)
• Pouco usados atualmente

9. Combinações em comprimido único

• Metformina + sulfonilureia, metformina + gliptina, metformina + SGLT2, metformina + pioglitazona
• Vantagem: adesão, custo, simplificação
• Ex.: Glibenclamida + Metformina — não recomendado se problema renal

Insulinas (terapia injetável essencial)

• Rápidas/ultarrápidas (lispro, aspart, glulisina, faster aspart, lispro-aabc)
• Basais (NPH, glargina U100/U300, detemir, degludeca)
• Pré-misturadas (bifásicas)
• Concentradas (U200, U300, U500)

Escolha terapêutica individualizada

Depende: tipo diabetes, tempo de doença, HbA1c, peso, função renal, risco cardiovascular, hipoglicemia, custo, preferência do paciente, acesso. Diretrizes ADA/EASD/SBD 2024: abordagem centrada no paciente, priorizando fármacos com benefício cardiorrenal (SGLT2i, GLP-1 RA) em alto risco.