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Tratamento da Estenose Arterial: Medicamentos, Angioplastia, Cirurgia e Trombólise

O que é estenose arterial

Estreitamento da luz arterial por placa de aterosclerose (lipídios, células inflamatórias, matriz, cálcio) → redução do fluxo sanguíneo → isquemia tecidual. Pode afetar qualquer leito: coronário, carotídeo, renal, mesentérico, ilíaco/femoral/poplíteo/tibial (membros inferiores), braquial/radial (membros superiores).

Abordagem terapêutica escalonada

1. Tratamento clínico (base para TODOS)

• Controle de fatores de risco: estatina alta potência (LDL < 55/70), PA < 130/80, HbA1c < 7%, cessação tabágica, peso, exercício;
• Antiagregação: AAS 100mg/dia (prevenção secundária) ou duplo (AAS + clopidogrel) se stent prévio/SCA recente;
• Anticoagulação: se FA associada, trombofilia, prótese valvar;
• Medicações sintomáticas: cilostazol (claudicação membros inferiores), pentoxifilina (menos usado), inibidores PDE5 (estudo).

2. Angioplastia transluminal percutânea (ATP) + Stent

• Cateter com balão → dilata estenose → implante stent (farmacológico preferido);
• Indicação: lesão focal, sintomas limitantes apesar de clínico, isquemia demonstrada, lesão crítica (membro/rim);
• Vantagens: minimamente invasivo, alta precoce, baixa morbidade;
• Limitações: reestenose (5-10% DES), oclusão aguda, não durável em lesões longas/difusas/calcificadas severas.

3. Cirurgia de bypass (ponte) arterial

• Enxerto: veia safena autóloga (padrão), artéria mamária interna (coronário), PTFE/Dacron (periférico grande calibre);
• Indicação: doença difusa/multifocal, oclusões longas (> 15-20 cm), falha ATP prévia, lesão de bifurcação complexa, infecção de campo (evitar material protético);
• Durabilidade superior a longo prazo (10-15 anos) em membros inferiores se veia safena de boa qualidade;
• Maior morbidade: anestesia geral, incisões, tempo hospitalar, recuperação semanas.

4. Trombólise / Trombectomia (para oclusão aguda / trombose in situ)

• Trombolíticos: alteplase, tenecteplase, uroquinase – infusão cateter-direta ou sistêmica;
• Trombectomia mecânica/aspiração – remoção física do trombo;
• Janela de tempo: **< 14-21 dias** para trombose aguda nativa; stent trombosado – emergência;
• Risco: sangramento maior (ICH ~ 1-2%); contraindicado: cirurgia recente, AVC 3m, sangramento ativo, coagulopatia.

Decisão compartilhada: Heart Team / Vascular Team

Para lesões complexas (tronco esquerda, multivaso coronário; aorto-ilíaca bilateral, membro crítico), discussão multidisciplinar (cardiologista intervencionista, cirurgião cardiovascular/vascular, clínico) define melhor estratégia baseada em anatômia, comorbidades, expectativa de vida, preferência do paciente.

Prevenção da progressão (secundária)

• Estatina intensiva + ezetimiba se LDL meta não atingida;
• PCSK9i se muito alto risco + LDL persistente;
• SGLT2i (benefício vascular além renal/cardíaco);
• Controle rigoroso PA, glicemia, peso, tabaco;
• Exercício supervisionado (reabilitação vascular/periférica).