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Transplante de Medula Óssea (TMO): Indicações, Tipos, Processo e Riscos

O que é Transplante de Medula Óssea (TMO) / Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH)

Procedimento que substitui a medula óssea doente ou danificada por células-tronco hematopoéticas (CTH) saudáveis, capazes de reconstituir a hematopoese (produção de hemácias, leucócitos, plaquetas) e o sistema imune. Terminologia atual: TCTH (fonte: medula óssea, sangue periférico mobilizado, sangue de cordão umbilical).

Tipos de Transplante

Autólogo (Autotransplante)

• Células do próprio paciente (colhidas em remissão, criopreservadas, reinfundidas após condicionamento de alta dose)
• Indicações: Linfoma não-Hodgkin (recidivado/refratário), Mieloma Múltiplo (padrão), Leucemia linfoblástica aguda (LLA) alto risco 1ª remissão, Tumores sólidos (neuroblastoma, sarcoma Ewing, germinogênicos)
• Vantagens: sem risco de GVHD, sem necessidade doador, recuperação imune mais rápida
• Riscos: toxicidade do condicionamento, infecções (neutropenia prolongada), recidiva da doença (células tumorais reinfundidas — purga nem sempre eficaz), neoplasias secundárias

Alogênico (Doador)

• Células de doador HLA-compatível
• Fontes doador:
  • Irmão HLA-idêntico (25% chance por irmão) — padrão-ouro
  • Doador não-aparentado (Registro: REDOME Brasil, Be The Match, WMDA) — 10/10 ou 9/10 HLA-A, -B, -C, -DRB1, -DQB1
  • Haploidêntico (meio-idêntico: pais, filhos, irmãos 50%) — uso expandido com PTCy (ciclofosfamida pós-transplante) → resultados equiparáveis
  • Sangue de Cordão Umbilical (SCU): unidade única ou dupla — menor exigência HLA (4-6/6), disponibilidade imediata, menor GVHD crônica, mas engraftment mais lento, dose celular limitante (peso receptor)
• Indicações: Leucemias agudas (AML, LLA) alto risco / recidiva, MDS/MPN alto risco, Anemia aplástica grave, Imunodeficiências congênitas (SCID, WAS, CGD), Hemoglobinopatias (Talassemia maior, Doença falciforme), Erros inatos do metabolismo, Doenças autoimunes refratárias (esclerose sistêmica, esclerose múltipla agressiva — experimental)
• Efeito Enxerto-contra-Leucemia/Tumor (GvL/GvT): imunidade do doador elimina células tumorais residuais — principal vantagem curativa vs autólogo

Processo do Transplante Alogênico (Etapas)

1. Avaliação e Seleção: doença, comorbidades (HCT-CI), idade, status psicossocial, doador
2. Condicionamento (Pré-transplante): Quimioterapia ± Radioterapia (TBI) para: 1) Erradicar doença residual, 2) Imunossupressão do receptor (evitar rejeição), 3) Criar "espaço" medular.
   • Mieloablativo (MAC): Busulfano+Ciclofosfamida (BuCy), Bu+Flu, TBI+Ciclofosfamida. Elimina medula do receptor. Toxicidade alta. Pacientes jovens, boa performance, doença agressiva.
   • Intensidade Reduzida (RIC) / Não-mieloablativo (NMA): Fludarabina + Busulfano baixa dose / Melphalana baixa dose ± TBI baixa dose. Imunossupressão suficiente, preserva medula receptora parcialmente. Pacientes idosos, comorbidades, doenças indolentes. Menor toxicidade aguda, maior risco recidiva/doença residual.
3. Dia 0: Infusão das Células-Tronco (bolsa(s) descongelada(s) à beira-leito, infusão IV 15-60 min). Monitoramento sinais vitais, reações (DMSO do crioprotetor: náusea, cefaleia, arritmia, odor alho).
4. Período de Aplasia / Neutropenia (Dias +0 a +14-21): Contagem neutrófilos <500/µL. Risco máximo infecção (bactéria, fungo, vírus). Suporte: isolamento protetor (HEPA), profilaxia antifúngica/antiviral/antibacteriana, transfusão hemácias/plaquetas, fatores de crescimento (G-CSF), nutrição parenteral/enteral.
5. Engraftment ("Pegamento"): Neutrófilos >500/µL por 3 dias consecutivos (mediana: +12-16d sangue periférico, +18-24d medula óssea, +21-28d SCU). Plaquetas >20-50k subsequente.
6. Pós-Engraftment Precoce (Dias +21 a +100): Reconstrução imune (CD4+ lentos: 6-12+ meses). Profilaxia GVHD (Ciclosporina/Tacrolimo + Metotrexato / Micofenolato / Sirolimo / PTCy haploidêntico). Infecções oportunistas (CMV, EBV, BK, Adenovírus, HSV/VZV, Pneumocystis, fungos). Doença enxerto-contra-hospedeiro (GVHD) aguda (pele, fígado, GI).
7. Pós-Transplante Tardio (>100 dias): GVHD crônica (multiorgânica: pele, olhos, boca, pulmão, fígado, GI, fáscia, genitália). Imunorreconstituição completa. Vacinação (reimunização programada a partir ~6-12m). Vigilância recidiva, neoplasias secundárias, disfunção orgânica crônica, qualidade de vida.

Riscos e Complicações Principais

• Doença Enxerto-contra-Hospedeiro (GVHD): Aguda (graus I-IV, pele/fígado/GI) — 30-50% alogênicos; Crônica (síndrome fibrosante/autoimune-like) — 30-70% sobreviventes longo prazo. Tratamento: corticoides 1ª linha, ruxolitinib (JAK1/2), ibrutinib, belumosudil, ECP, inibidores JAK/ROCK, terapias celulares (MSC, Tregs).
• Infecções: bacterianas (neutropenia), fúngicas (Aspergillus, Candida), virais (CMV reativação — monitoramento PCR semanal + pré-emptiva), BK (hemorrágica), adenovírus, HHV-6, parvovírus.
• Toxicidade do Condicionamento (Regime-Related Toxicity): SOS/VOD (síndrome obstrutiva sinusoidal / doença veno-oclusiva hepática) — defibrotida; mucosite grave; TMA (microangiopatia trombótica); pneumonite idiopática; neurotoxicidade (ifosfamida, busulfano); cardiotoxicidade.
• Recidiva da Doença Base: principal causa de falha tardia. Monitoramento: MRD (doença residual mínima) por citometria/PCR/NGS. Intervenção precoce: redução imunossupressão, DLI (infusão linfócitos doador), 2º transplante, terapia alvo, CAR-T.
• Neoplasias Secundárias: tumores sólidos (radiação/quimio + imunossupressão crônica), PTLD (proliferação linfoproliferativa pós-transplante - EBV), MDS/AML terapia-relacionada.
• Infertilidade / Falência Gonadal: aconselhamento pré-transplante + preservação fertilidade (criopreservação óvulos/esperma/tecido ovariano/testicular).

Resultados e Sobrevida

• Sobrevida global 1 ano: Autólogo 85-95%; Alogênico 60-80% (variam enormemente por doença, risco, idade, doador, condicionamento, centro)
• Sobrevida livre de doença (DFS) / Sobrevida global (OS) a 5 anos: AML 1ª remissão alogênico ~50-65%; Mieloma autólogo ~50-60% (OS 10+ anos); Anemia aplástica alogênico ~80-90%
• Qualidade de vida: maioria sobreviventes longo prazo tem boa QV, mas sequelas crônicas (GVHDc, endocrinopatias, catarata, cardiotoxicidade, fadiga, neurocognição) requerem acompanhamento multidisciplinar vitalício.

Doação de Medula / Células-Tronco

• Registro: REDOME (Brasil) / Be The Match (EUA) / WMDA (global). Cadastro: 18-35 anos, saudável, peso >50 kg.
• Coleta: 80% aférese sangue periférico (mobilização G-CSF 4-5 dias) — ambulatorial, anestesia não necessária. 20% punção medular óssea (sala cirúrgica, anestesia geral/peridural, punções cristas ilíacas posteriores).
• Riscos doador: dor óssea (G-CSF), fadiga, cefaleia (aférese); dor local, fadiga 1-2 semanas (punção medular). Complicações graves: <0,1%.
• Células criopreservadas: viáveis por décadas (nitrogênio líquido -196°C).

Conclusão: TCTH é terapia curativa para doenças hematológicas malignas e não-malignas graves. Avanços (haploidêntico+PTCy, SCU, condicionamento RIC, GVHD profilaxia/tratamento novos agentes, terapia gênica, CAR-T) expandiram elegibilidade e melhoraram resultados. Decisão multidisciplinar (hematologista transplantador, enfermagem, farmácia, nutrição, psicologia, serviço social, centro de transplante credenciado).