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Causas da Trombocitopenia: Classificação Etiológica e Abordagem Prática

Definição e Classificação por Mecanismo

Trombocitopenia: plaquetas <150.000/µL. Quatro mecanismos principais (podem coexistir):

1. Produção medular diminuída
2. Destruição/consumo periférico aumentado
3. Sequestração esplênica
4. Diluição / perda aguda (transfusão maciça, sangramento massivo)

Causas por Categoria

1. Produção Medular Reduzida

• Neoplasias hematológicas: Leucemias agudas (AML, ALL), mielodisplasia (MDS), leucemia mieloide crônica (LMC), mielofibrose, linfomas (infiltração medular)
• Falência medular: Anemia aplástica (adquirida: imune, drogas, vírus, toxinas; hereditária: Fanconi, disceratose congênita, Shwachman-Diamond)
• Infecções virais: Parvovírus B19 (aplasia transitória), HIV, HCV, HBV, EBV, CMV, Dengue, Zika, Chikungunya, COVID-19
• Drogas/Toxinas (Mielossupressão): Quimioterápicos, Cloranfenicol, Tiouracil, Metotrexato, Ganciclovir, Valproato, Carbamazepina, Sulfamidas, Dapsona, Álcool crônico, Benzeno, Arsênico, Pesticidas
• Deficiências nutricionais: B12, Folato, Cobre (raro: pós-bariátrica, nutrição parenteral, excesso zinco), Ferro (anemia microcítica associada)
• Radiação: acidental, terapêutica (campo pélvico/espinhal)

2. Destruição/Consumo Periférico Aumentado

Imunomediada (Autoanticorpos anti-glicoproteínas plaquetárias GPIIb/IIIa, GPIb/IX)

• PTI Primária (Idiopática): anticorpos anti-plaquetas + supressão megacariócitos. Crianças: aguda, autolimitada (pós-viral). Adultos: crônica.
• PTI Secundária: LES (anticorpos antifosfolípide associados), LINFOPROLIFERATIVAS (CLL, linfoma), Infecções (HIV, HCV, H. pylori), Drogas (ver abaixo), Pós-transplante, Doenças autoimunes outras.
• Síndrome de Evans: PTI + Anemia Hemolítica Autoimune (AHAI) — Coombs +.

Imune Induzida por Drogas (DITP)

• Mecanismo: droga (ou metabólito) liga-se à glicoproteína plaquetária → neoepítopo → anticorpo (IgG) → destruição. Requer exposição prévia (5-10 dias típico; reexposição: horas).
• Drogas clássicas: Quinina/Quinidina, Sulfamidas (TMP-SMX, sulfassalazina), Heparina (HIT - ver abaixo), Glicopeptídeos (Vancomicina, Teicoplanina), Inibidores GPIIb/IIIa (Abciximab, Eptifibatida, Tirofiban), Anticonvulsivantes (Carbamazepina, Fenitoina, Valproato), Rifampicina, Ibuprofeno/Naproxeno (raro), Inibidores de checkpoint (PD-1/PD-L1, CTLA-4).
• Diagnóstico: temporização, resolução 5-7 dias pós-suspensão, teste de anticorpo droga-dependente (referência).

Heparina (HIT - Trombocitopenia Induzida por Heparina)

• Tipo I: não imune, leve, precoce (dias 1-4), reversível com continuação.
• Tipo II: imune (anti-PF4/heparina), trombocitopenia moderada-grave (tipicamente 20-80k), ALTO RISCO TROMBÓTICO (TEV/TEA 30-50% se não tratado). Início 5-14 dias (ou rápido se exposição prévia 100 dias).
• Diagnóstico: 4Ts score → ELISA anti-PF4/heparina (sensibilidade) → Teste funcional (SRA - padrão-ouro).
• Conduta: SUSPENDER TODA HEPARINA (incluindo flushes, cateteres) + Anticoagulante alternativo parenteral (Argatroban, Fondaparinux, Bivalirudina, Danaparoide) → transição para DOAC/Varfarina após contagem >150k. NÃO transfundir plaquetas (exceto sangramento risco vida) — piora trombose.

Consumo Massivo (Coagulação Ativada)

• CID (Coagulação Intravascular Disseminada): sepse, trauma, obstetrícia (abrupto placenta, líquido amniótico), câncer mucinoso, transfusão maciça. Consumo plaquetas + fatores + fibrinólise. Trombose + sangramento.
• PTT (Púrpura Trombótica Trombocitopênica): deficiência ADAMTS13 <10% (autoimune ou congênita Upshaw-Schulman). Pentada clássica (trombocitopenia, AHAI, neurológico, renal, febre) — incompleta na maioria. Emergência: Plasmaférese diária + Caplacizumabe (anti-vWF) + Rituximabe + Imunossupressão.
• SHU (Síndrome Hemolítico-Urêmica): Típica: toxina Shiga (E. coli O157:H7) — criança, diarreia sanguinolenta. Atípica: desregulação via complemento (mutação CFH, CFI, MCP, C3, CFB, anticorpo anti-CFH). Eculizumabe / Ravulizumabe (anti-C5) — salva-vidas na atípica.
• Síndrome HELLP: gestação (3º tri/puerpério): Hemólise, EL (enzimas hepáticas ↑), LP (plaquetas ↓). Tratamento: parto (curativo), suporte, MgSO₄ (eclâmpsia), anticoagulação controvertida.

3. Sequestração Esplênica

• Esplenomegalia: Hipertensão portal (cirrose - causa mais comum), Mieloproliferativas (PV, MT, MFP), Linfomas, Leucemias, Doenças de depósito (Gaucher, Niemann-Pick), Hiperreatividade esplênica (malária, felty, sarcoidose).
• Plaquetas no baço: até 90% do pool (normal 30%). Contagem sobe pós-esplenectomia.
• Tratamento: tratar causa base; esplenectomia se sintomática/refratária (vacinas prévias: pneumococo, meningococo, Hib + antibiótico profilaxia).

4. Pseudotrombocitopenia (Artefato)

• Agregação plaquetária in vitro por EDTA (anticorpos dependentes EDTA). Comum (0,1-2% amostras).
• Confirmação: repetir em citrato sódio 3,2% ou heparina + esfregaço (sem agregados). Contagem real normal.

Abordagem Diagnóstica Passo a Passo

1. Confirmar trombocitopenia real (repetir hemograma + esfregaço — excluir pseudotrombocitopenia, ver blastos, esquizócitos, granulócitos tóxicos)
2. Histórico completo: medicações (últimos 30 dias, especialmente heparina 5-14d), álcool, transfusões, cirurgias, infecções recentes, doenças autoimunes, neoplasia, gestação
3. Exames iniciais: Função hepática/renal, Coagulograma (TP, TTPA, Fibrinogênio, D-dímero), LDH, Haptoglobina, Bilirrubinas, Proteinúria/Creatininúria, Sorologias (HIV, HCV, HBV, EBV, CMV, Dengue), Autoanticorpos (FAN, Anti-DNA, LA, aCL, anti-β2GPI)
4. Escores clínicos: 4Ts (HIT), PLASMIC (PTT)
5. Testes específicos: ADAMTS13 (PTT), Anti-PF4/Heparina + SRA (HIT), Citogenética/FISH/Molecular (MDS/Leucemia), Mielograma (se pancitopenia, blastos, causa obscura)

Condutas de Urgência por Gravidade

• Plaquetas <10-20k ou sangramento ativo grave: Transfusão concentrado plaquetas (1 U/10kg → ↑30-50k) + tratar causa
• HIT suspeita/confirmada: Suspender heparina + Argatroban/Fondaparinux/Bivalirudina IMEDIATO
• PTT suspeita: Plasmaférese IMEDIATA (não aguardar ADAMTS13) + Caplacizumabe + Rituximabe + Corticoide
• SHU atípica: Eculizumabe IMEDIATO
• CID: Tratar causa base (antibióticos sepsis, cirurgia obstétrica) + reposição (PFC, crioprecipitado, plaquetas se sangramento/invasivo)

Pérola clínica: Trombocitopenia isolada em paciente assintomático, sem medicações novas, sem esplenomegalia, sem sinais de CID/hemólise → PTI primária é o diagnóstico mais provável. Mas SEMPRE excluir HIT se heparina recente, e investigar HIV/HCV/LES.