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Anticoagulantes: Definição, Mecanismos, Tipos (Heparina, Varfarina, DOACs) e Uso Clínico

Fisiologia da Coagulação e Hemostasia

Lesão vascular → vasoconstrição + adesão plaquetária (tampão primário) → cascata coagulação (via intrínseca/extrínseca → via comum) → trombina → fibrina (tampão secundário). Regulação natural: antitrombina (AT), proteína C/S, TFPI, fibrinólise (tPA/plasminogênio).

Anticoagulantes Endógenos

• Antitrombina (AT): inibe trombina, Xa, IXa, XIa, XIIa. Heparinas potencializam ~1000–4000×.
• Proteína C / Proteína S: inativam Va e VIIIa (via trombomodulina).
• TFPI: inibe complexo TF-VIIa e Xa.

Classes de Anticoagulantes Clínicos

1. Heparinas (Parenterais)

• Heparina Não Fracionada (HNF): polissacarídeo sulfatado, MW 3–30 kDa. Liga AT + trombina + Xa. IV/SC. Monitoramento TTPa. Antídoto: protamina (100%). Meia-vida ~1–2h.
• Heparinas de Baixo Peso Molecular (HBPM): enoxaparina, dalteparina, nadroparina. MW 4–6 kDa. Atividade anti-Xa > anti-IIa. SC 12/12h ou 24h. Monitoramento anti-Xa (grupos especiais). Antídoto: protamina parcial (~60%). Clearance renal.
• Fondaparinux: pentassacarídeo sintético, apenas anti-Xa via AT. SC 1×/dia. Sem monitoramento rotineiro. Clearance renal. Sem antídoto específico (andexanet alfa off-label).

2. Antagonistas da Vitamina K (AVK) — Varfarina

• Inibem epóxido redutase → reduzem fatores II, VII, IX, X (dependentes vit K γ-carboxilação). Proteínas C/S também reduzidas (início: estado protrombótico transitório → overlap heparina 5 dias).
• Via oral. INR alvo 2,0–3,0 (maiorias indicações) ou 2,5–3,5 (prótese valvar mecânica mitral).
• Interações: alimentos (vit K), múltiplos fármacos (CYP2C9, VKORC1). Farmacogenética orienta dose inicial.
• Antídoto: Vitamina K IV (reversão lenta), Complexo Protrombínico (PCC) 4-fatores (reversão rápida), Plasma fresco congelado.

3. Anticoagulantes Orais de Ação Direta (DOACs / NOACs)

Vantagens: início rápido, sem monitoramento rotineiro, menos interações, menor sangramento intracraniano vs AVK. Desvantagens: custo, aderência (meia-vida curta), reversão específica necessária em sangramento grave.

Indicações Principais

• TVP/EP (tratamento + prevenção secundária)
• Fibrilação atrial não valvar (prevenção AVC)
• Prótese valvar mecânica (AVK obrigatório — DOACs contraindicados)
• Síndrome antifosfolípide (AVK preferido — DOACs maior risco trombótico)
• Profilaxia trombótica cirúrgica/medica
• Síndromes coronarianas agudas / stent (dupla antiagregação ± anticoagulação)

Escolha Individualizada

Função renal, peso, idade, interações, adesão, custo, preferência do paciente, indicação específica, risco hemorrágico (HAS-BLED), necessidade de reversão rápida.

Fármaco	Alvo	Dose Padrão	Clearance Renal	Antídoto
Dabigatrana	Trombina (IIa) direto	150 mg 12/12h	80% renal	Idarucizumabe (específico)
Rivaroxabana	Xa direto	20 mg 1×/dia	33% renal	Andexanet alfa
Apixabana	Xa direto	5 mg 12/12h	27% renal	Andexanet alfa
Edoxabana	Xa direto	60 mg 1×/dia	50% renal	Andexanet alfa