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Tratamento Hormonal do Câncer de Próstata: Terapia de Deprivação Androgênica

Racional Terapêutico

O câncer de próstata é hormônio-dependente. A testosterona (androgênio principal) alimenta o crescimento tumoral. A terapia de deprivação androgênica (TDA) visa reduzir a testosterona a níveis de castração (<50 ng/dL ou <1,7 nmol/L), retardando a progressão da doença.

Modalidades de TDA

1. Agonistas do LHRH (GnRH)

• Mecanismo: estimulação contínua do receptor de GnRH na hipófise → down-regulation → supressão de LH/FSH → queda da testosterona testicular.
• Fenômeno de "flare": nas primeiras 1-2 semanas, aumento transitório de testosterona (piora sintomas: dor óssea, compressão medular, obstrução uretral).
• Prevenção do flare: antiandrogênico oral (bicalutamida, flutamida) por 4 semanas no início.
• Exemplos: Leuprolida (Lupron, Eligard), Goserelina (Zoladex), Triptorelina (Trelstar).
• Via: injeção subcutânea ou intramuscular (mensal, trimestral, semestral).

2. Antagonistas do LHRH (GnRH)

• Mecanismo: bloqueio competitivo imediato do receptor → supressão rápida sem flare.
• Indicação: doença avançada, contraindicação ao flare, falha de agonistas.
• Exemplo: Degarelix (injeção SC mensal, administrada em consultório por risco de reação alérgica).
• Relugolix: antagonista oral diário (recente, conveniente).

3. Antiandrogênicos (Bloqueio do Receptor de Androgênio - RA)

• Esteroidais: ciproterona (ação progestagênica adicional).
• Não-esteroidais (preferidos): bicalutamida, flutamida, nilutamida, enzalutamida, apalutamida, darolutamida (novos: maior afinidade, penetram SNC, uso em resistente à castração).
• Uso: monoterapia (raro), bloqueio androgênico combinado (BAC) com agonista LHRH, ou terapia de terceira linha.

4. Bloqueio Androgênico Combinado (BAC) e Triplo (BAT)

• BAC: agonista LHRH + antiandrogênico. Benefício modesto sobre monoterapia; usado se progressão em monoterapia.
• BAT: BAC + inibidor da 5-alfa-redutase (finasterida, dutasterida). Evidência limitada.

5. Estrogênios (Uso Histórico/Reserva)

• Dietilestilbestrol (DES), fosfestrol — supressão hipofisária + efeito direto testicular.
• Efeitos adversos: tromboembolismo venoso, ginecomastia, eventos cardiovasculares. Uso restrito a falha de outras TDA.

6. Orquiectomia Bilateral (Castração Cirúrgica)

• Remoção dos testículos (fonte de 95% da testosterona).
• Imediata, irreversível, baixo custo, sem adesão a medicamentos.
• Impacto psicológico significativo; oferecer prótese testicular e apoio psicossocial.

Efeitos Adversos da TDA (Síndrome de Deprivação Androgênica)

• Ondas de calor, fadiga, perda de libido, disfunção erétil
• Osteoporose + fraturas (densitometria + vitamina D + bifosfonato/denosumabe)
• Sarcopenia, ganho de gordura visceral, resistência à insulina, síndrome metabólica
• Risco cardiovascular controverso (monitorar)
• Depressão, declínio cognitivo leve
• Ginecomastia (antiandrogênicos não-esteroidais + radioterapia profilática das mamas)

Monitoramento

• PSA a cada 3-6 meses (resposta: queda >90% em 3-6 meses)
• Testosterona sérica (confirmar castração)
• Densitometria óssea basal e a cada 1-2 anos
• Glicemia, lipídios, peso, pressão arterial
• Qualidade de vida (questionários validados)

Resistência à Castração (CRPC)

Progressão com testosterona de castração. Opções: novos antiandrogênicos (enzalutamida, apalutamida, darolutamida), abiraterona + prednisona, quimioterapia (docetaxel, cabazitaxel), radiofármacos (Ra-223), imunoterapia (sipuleucel-T), ensaios clínicos.