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Como Criar Plano de Cuidados Individualizado para Paciente com Demência

Princípio: Centrado na Pessoa

Cada pessoa com demência é única: história, interesses, forças, necessidades. Plano deve refletir individualidade e ser dinâmico (revisão a cada 3 meses ou mudança de condição).

Passo a Passo (6 Etapas)

1. História de Vida Completa: Medicamentos atuais, forças/déficits, interesses passados/atuais, profissão, rotinas, história familiar, preferências culturais/espirituais, traumas, alegrias.
2. Observação Sistemática: Reações ao ambiente, gatilhos de comportamentos desafiadores, padrões de sono/vigília, alimentação, eliminação, comunicação, preferências sensoriais.
3. Reunião de Equipe Multidisciplinar: Enfermagem, medicina, serviço social, terapia ocupacional/fisioterapia/fonoaudiologia, atividades, família, paciente (se possível sem angústia).
4. Construção Colaborativa do Plano: Metas específicas por domínio (físico, cognitivo, emocional, social, espiritual), estratégias, responsáveis, prazos, indicadores de sucesso. Consenso da equipe.
5. Comunicação e Implementação: Compartilhar plano com TODOS envolvidos (turnos, substitutos, família). Treinamento se novas abordagens.
6. Reavaliação e Atualização Contínua: Mínimo trimestral; ou após: internação, queda, mudança medicamento, agravamento cognitivo/funcional, evento de vida (luto, mudança de ambiente).

Componentes Essenciais do Plano

• Rotina diária personalizada (horários, rituais)
• Estratégias de comunicação validadas
• Atividades significativas (baseadas em história de vida)
• Manejo de sintomas comportamentais (não farmacológico 1ª linha)
• Segurança ambiental e tecnológica
• Nutrição/hidratação adaptadas (preferências, disfagia)
• Controle de dor e sintomas físicos
• Suporte ao cuidador familiar (orientação, respiro, saúde mental)
• Direções antecipadas / preferências de fim de vida

Ferramentas de Apoio

• Escalas padronizadas (NPI, CMAI, PAINAD, Cornell Depression, FAST)
• Software de gestão de cuidado / prontuário eletrônico
• Checklists de observação diária para cuidadores diretos