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Terapias para Melanoma Maligno: Cirurgia, Radiação, Imunoterapia, Quimioterapia

O melanoma maligno origina-se nos melanócitos. Estadiado 0–IV consoante profundidade (Breslow), ulceração, gânglios, metástases. Quatro terapias padrão + ensaios clínicos.

1. Terapia Cirúrgica (Base do Tratamento Curativo)

• Excisão local alargada: Tumor + margem de pele normal (0,5 cm in situ; 1 cm ≤1 mm; 1-2 cm 1-2 mm; 2 cm >2 mm).
• Excisão alargada ampla + Biópsia do Gânglio Sentinela (BGS): Estadiamento ganglionar + terapêutico (melanoma ≥T1b).
• Linfadenectomia terapêutica: Se gânglios clinicamente positivos ou BGS+ (discussão multidisciplinar na era adjuvante sistémica).
• Enxerto/retalho cutâneo: Defeitos grandes (ex: face, membros, espessura >2 cm).
• Cirurgia metastática (Estadio IV oligometastático): Ressecção/RFA/SBRT de metástases isoladas (pulmão, cérebro, fígado, subcutâneo) → pode prolongar sobrevida / curar selecionados.

2. Radioterapia

• Objetivo: Matar células / retardar crescimento via dano ADN (raios-X, electrões, protões).
• Indicações:
  • Adjuvante pós-linfadenectomia (múltiplos gânglios, extracapsular, recorrência prévia).
  • Paliativa: Metástases ósseas (dor), cerebrais (SRS), compressão medular, sintomas locais.
  • Primária: Melanoma lentigo maligno (face idoso), melanoma mucosal, irressecável, doente inoperável.
  • Olho: Braquiterapia/placas / protões para melanoma uveal (ver artigo 1009015173).
• Vantagem: Conformação precisa (IMRT, VMAT, SRS/SBRT) → poupa órgãos de risco.

3. Terapia Biológica / Imunoterapia (Padrão Atual Sistémico)

• Mecanismo: Reativar sistema imune contra tumor (melanoma = "imunogénico").
• Inibidores de Checkpoint (Anti-PD-1: Pembrolizumab, Nivolumab; Anti-CTLA-4: Ipilimumab): Bloqueiam "freios" nos linfócitos T → resposta antitumoral. 1ª linha Estadio IV e Adjuvância Estadio IIB-IV.
• Citocinas (IL-2, IFN-α): Históricas, alta toxicidade, uso muito restrito hoje.
• Terapia celular (TIL - Tumor Infiltrating Lymphocytes): Expansão ex vivo de linfócitos do tumor + reinfusão + IL-2. Ensaios avançados, respostas duradouras em refratários.

4. Quimioterapia

• Papel atual: Reserva / Linha posterior. Taxa resposta baixa (10-20%), pouca durabilidade.
• Agentes: Dacarbazina (DTIC), Temozolomida (oral, atravessa BBB), Cisplatina, Carboplatina, Paclitaxel, Fotemustina.
• Perfusão Hipertérmica de Membro Isolado (ILP/HILP): Melanoma in-transit / recorrência locorregional membro. Melphalan hipertérmico (39-41°C) perfundido com torniquete. Alta resposta local (~80%), poupa sistémico. Centro especializado.
• Quimioterapia adjuvante: Não padrão (imunoterapia/terapia-alvo superior).

5. Terapia-Alvo (Se Mutação BRAF V600)

• Inibidores BRAF + MEK: Dabrafenib+Trametinib, Vemurafenib+Cobimetinib, Encorafenib+Binimetinib.
• Resposta rápida (semanas), mas resistência em meses. Usada 1ª linha Estadio IV mutado ou adjuvância Estadio III (COMBI-AD).
• Perfil toxicidade: Febre, rash, artralgia, cardiotoxicidade (FE), queratoacantomas/SCC cutâneos (paradoxal).

Ensaios Clínicos

Essenciais para avanço. Fases I (segurança), II (eficácia), III (comparação padrão). Podem testar: novas combinações, neoadjuvância, vacinas, bispecifics, CAR-T, radioterapia + imunoterapia. Discuta com oncologista.