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Como a Radiação é Usada no Tratamento do Câncer: Princípios, Tipos e Indicações

O Que é Radiação Ionizante no Contexto Oncológico

Radiação ionizante é energia suficiente para remover elétrons de átomos (ionização), quebrando ligações químicas e danificando o DNA. No tratamento do câncer, usa-se radiação de alta energia para matar células tumorais. O objetivo: maximizar dose no alvo (tumor) e minimizar em tecidos normais adjacentes (órgãos de risco — OARs).

Tipos de Partículas e Radiação Utilizados

Partícula / Radiação	Fonte / Produção	Características Clínicas
Fótons (raios X, raios γ)	Acelerador linear (linac): elétrons atingem alvo tungstênio → bremsstrahlung (raios X). Co-60 (γ) - obsoleto.	Penetração profunda, dose de entrada e saída. Base da teleterapia moderna (3D-CRT, IMRT, VMAT, SBRT).
Elétrons	Linac: modo elétrons (4-20 MeV).	Alcance finito (cm), dose máxima na superfície, queda abrupta. Ideal: pele, mama (boost), linfonodos superficiais, mycosis fungoides, sarcomas superficiais.
Prótons	Ciclotrão / sincrotrão. Pico de Bragg.	Dose zero além do alvo. Poupa tecidos distais. Indicações: pediátricos, base crânio, cordoma, olho, reirradiação, H&N complexos. Custo/acesso limitados.
Partículas pesadas (Carbono-12, Hélio)	Sincrotrão. LET alto (RBE 2-3).	Efetivas em tumores hipóxicos/radiorresistentes. Muito poucos centros no mundo (Japão, Alemanha, China, Itália, Áustria).
Nêutrons	Reator / ciclotrão (p + Be). LET muito alto.	Histórico: tumores salivares, sarcoma, melanoma mucosal. Toxicidade tardia severa (fibrose, necrose). Quase abandonados.

Modalidades de Entrega

Radioterapia de Feixe Externo (Teleterapia)

Método mais comum. Acelerador linear (linac) gira ao redor do paciente (gantry), entregando feixes de múltiplos ângulos. Planejamento em TC de simulação com contorno de alvos (GTV, CTV, PTV) e OARs.

• 3D-CRT: feixes conformados estáticos
• IMRT: modulação de intensidade por MLC dinâmico
• VMAT/RapidArc: IMRT rotacional contínuo
• SBRT/SABR: hipofracionamento extremo + IGRT rigoroso
• IGRT (Image-Guided RT): verificação diária posicionamento (CBCT, kV/kV, fiduciais, superfície)
• ART (Adaptive RT): replanejamento baseado em anatomia do dia

Proteção de tecidos normais: blocos/MLC, bolus (superfície), posicionamento, enchimento vesical/retal, espaçadores (hidrogel retal), respiração controlada (DIBH - mama esquerda), gating respiratório.

Braquiterapia (Radioterapia Interna)

Fontes radioativas seladas colocadas no tumor (intersticial) ou cavidade (intracavitária). Gradiente de dose extremamente íngreme — alta dose no alvo, poupança drástica de tecido normal adjacente.

• LDR (Baixa Taxa de Dose): 0,4-2 Gy/h. Seeds permanentes (I-125, Pd-103) — próstata. Internamento 1-2 dias (ginecológicos).
• HDR (Alta Taxa de Dose): >12 Gy/h. Ir-192 afterloader controlado por computador. Ambulatorial, fracionado. Padrão atual para ginecológicos, próstata (boost ou monoterapia), mama, partes moles.
• PDR (Pulsed Dose Rate): simula LDR com fonte HDR (pulsos horários).

Vantagem: dose biológica efetiva (BED) muito alta no tumor com poupança de OARs.

Radioterapia Sistêmica (Radiofármacos / Teranóstica)

Radiofármacos administrados IV/oral que buscam alvos moleculares no tumor.

• Iodo-131: captação por simportador Na+/I- (NIS) em tireoide diferenciado
• Lu-177 PSMA / DOTATATE: ligante peptídico alvo PSMA (próstata) ou SSTR2 (NETs) + emissor β- (Lu-177)
• Rádio-223: mimetiza cálcio → metástases ósseas osteoblásticas (próstata). Emissor α (alta LET, curto alcance)
• Sr-89 / Sm-153: análogos cálcio → metástases ósseas (paliativo analgesia)
• I-131 MIBG: transportador norepinefrina → neuroblastoma, feocromocitoma
• Anticorpos radioimunes (ex: Y-90 ibritumomab): CD20+ linfomas

Por Que Usar Radioterapia? Indicações Principais

Intenção	Objetivo	Exemplos
Curativa Definitiva	Erradicar tumor primário sem cirurgia	Próstata localizado, H&N inicial, colo uterino, pulmão inoperável, glioma, linfoma Hodgkin inicial
Adjuvante (Pós-cirurgia)	Eliminar doença microscópica residual, reduzir recorrência local	Mama (pós-conservadora/mastectomia risco alto), sarcomas, H&N (margens +/ECE), reto (pós-cirurgia), endométrio
Neoadjuvante (Pré-cirurgia)	Reduzir tumor para cirurgia conservadora / R0, downstaging	Reto (curto/curso longo), esôfago, pâncreas borderline, sarcoma partes moles
Paliativa	Alívio sintomas: dor, compressão, sangramento, obstrução	Metástases ósseas, compressão medular, metástases cerebrais, sangramento tumoral, disfagia obstrutiva
Profilática (PCI)	Prevenir metástases em sítio de alto risco	Pequeno células pulmão (PCI craniana), leucemia aguda (PCI), tumores germinativos

Radiobiologia Básica: Os 4 Rs (e mais)

• Reparo: células normais reparam dano subletal entre frações melhor que tumorais
• Repopulação: tumor acelera proliferação durante RT — tratamento rápido evita
• Redistribuição: células sincronizam em fases radiossensíveis (G2/M) com fracionamento
• Reoxigenação: áreas hipóxicas tumorais reoxigenam entre frações → mais sensíveis
• Radiossensibilidade intrínseca: varia por histologia (linfoma, seminoma, carcinoma indiferenciado = alta; melanoma, sarcoma, glioma = baixa)

Radiofármacos e Teranóstica: O Futuro Já Chegou

Teranóstica = diagnóstico (imagem com mesmo alvo, ex: Ga-68 PSMA PET / Ga-68 DOTATATE PET) + terapia (Lu-177 PSMA / DOTATATE). Permite seleção de pacientes que expressam o alvo, dosimetria personalizada, monitoramento de resposta. Revolucionando próstata mCRPC e NETs.

Resumo: A radioterapia é tratamento local/regional preciso, versátil (curativo a paliativo), integrável com sistêmicos. A escolha da modalidade, técnica e dose é personalizada, baseada em evidência, anatomia, tecnologia disponível e preferência do paciente informado.