casa |  | Saúde e Doença >  | Câncer | Outros Cânceres

Tratamento dos cânceres hematológicos: leucemia, linfoma, mieloma — abordagem atual

Os cânceres do sangue (hematológicos) não formam tumores sólidos típicos, mas disseminam-se pela medula óssea, sangue, linfonodos e órgãos linfoides. O tratamento é sistêmico por natureza. Avanços nas últimas décadas transformaram muitas doenças fatais em condições curáveis ou crônicas controláveis.

Princípios gerais

• Diagnóstico preciso (morfologia + imunofenotipagem + citogenética + NGS) define subtipo, risco e terapia.
• Terapia baseada em risco: intensiva (curativa) vs. não intensiva (controle/qualidade de vida).
• Transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) — autólogo (consolidação) ou alogênico (efeito enxerto-contra-leucemia/tumor — curativo).
• Terapias inovadoras: anticorpos monoclonais, bispecíficos, CAR-T, inibidores de alvos moleculares, inibidores de checkpoint.

Leucemias

Leucemia linfoblástica aguda (LLA)

• Pediátrica: protocolos de risco adaptado (BER, AIEOP, COG) — cura >90%. Quimioterapia multiagente (indução, consolidação, interim manutenção, manutenção 2-3 anos). SNC profilaxia (MTX IT + RT se alto risco).
• Adultos: protocolos inspirados em pediátricos (GRAALL, UKALL, MDACC) + inibidores de TK (Ph+). Blinatumomabe (bispecífico CD19×CD3) + quimio / monoterapia recidiva. Inotuzumab ozogamicina (ADC CD22). CAR-T anti-CD19 (tisagenlecleucel, brexucabtagene) — recidiva/refratária (linha 2+). TCTH alogênico em 1ª remissão completa (RC) se alto risco (MRD+, citogenética adversa, Ph+).

Leucemia mieloide aguda (LMA)

• Elegíveis a quimio intensiva (geralmente <70-75a, bom PS): Indução "7+3" (citarabina + antraciclina) ± midostaurina (FLT3mut) / gemtuzumab ozogamicina (CD33+). Consolidação: citarabina alta dose (HiDAC) ou TCTH alogênico em 1ª RC (risco intermediário/alto).
• Não elegíveis / idosos: Azacitidina + venetoclax (VI-AML) — novo padrão (SG mediana 14-18m vs 7m azacitidina sola). Alternativas: decitabina+venetoclax, LDAC+venetoclax, glasdegib+LDAC.
• Recidiva/refratária: gilteritinibe (FLT3mut), ivosidenibe (IDH1mut), enasidenibe (IDH2mut), CAR-T (CD123, CLL-1 — experimentais), ensaios clínicos.

Leucemia linfocítica crônica (LLC)

• Não tratar assintomáticos (baixo risco Rai 0/Binet A) — vigilância ativa.
• Tratamento indicado: sintomas B, citopenias autoimunes, linfonodomegalias volumosas/progressivas, duplicação linfócitos <6m.
• 1ª linha: Inibidor de BTK (ibrutinibe, acalabrutinibe, zanubrutinibe) ± anti-CD20 (obinutuzumabe) — contínuo até progressão/toxicidade. Venetoclax + obinutuzumabe (tempo fixo 12-13 ciclos) — opção tempo-limitado, MRD-negativa alta taxa.
• Recidiva: alternar classe (BTKi → venetoclax-based ou vice-versa). CAR-T (lisocabtagene, brexucabtagene) linhas tardias.

Leucemia mieloide crônica (LMC)

• BCR-ABL1+ (t(9;22)). TKIs transformaram em doença crônica com expectativa de vida normal.
• 1ª linha: imatinibe, dasatinibe, nilotinibe, bosutinibe. 2ª/3ª linha: ponatinibe (T315I), asciminibe (inibidor alostérico ABL — míope).
• Metas de resposta (ELN 2020): BCR-ABL1 IS ≤10% (3m), ≤1% (6m), ≤0.1% MMR (12m), MR4.5 (profundidade).
• Interrupção de tratamento (TFR) se MR4.5 sustentada ≥2 anos — ~50% mantêm remissão livre de tratamento.

Linfomas

Linfoma de Hodgkin (LH)

• Estádios iniciais (I-II favorável): ABVD x 2-3 ciclos + RT 20-30 Gy (ou ABVD x 4-6).
• Estádios avançados (III-IV): ABVD x 6 / escBEACOPP (alto risco) / A+AVD (brentuximab vedotin + AVD — ECHELON-1).
• Recidiva: brentuximab vedotin + bendamustina → TCTH autólogo. Pembrolizumab/nivolumab (pós-TCTH autólogo falha / refratário). CAR-T (lisocabtagene) — estudo.

Linfoma não-Hodgkin — Difuso grandes células B (DLBCL)

• 1ª linha: R-CHOP (rituximabe + ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona) x 6 ciclos ± RT consolidação (bulky). Cura 60-70%.
• Duplo expressor (MYC/BCL2) / Duplo hit (MYC+BCL2/BCL6 rearranjos): R-CHOP subótimo. Estudos: R-CHOP + polatuzumab (POLARIX — melhora SLE), DA-EPOCH-R, R-CHOP + venetoclax.
• Recidiva/refratária: CAR-T anti-CD19 (axicabtagene, tisagenlecleucel, lisocabtagene) — 2ª linha se recidiva <12m ou refratário (ZUMA-7, TRANSFORM, PILOT). 3ª linha+: bispecíficos (glofitamab, epcoritamab), tafasitamabe+lenalidomida, polatuzumab vedotin+R, selinexor.

Linfoma folicular (indolente)

• Assintomático baixo volume: vigilância ativa ("watch & wait").
• Tratamento indicado (GELF): Rituximabe + quimio (R-CHOP, R-CVP, R-bendamustina) → manutenção rituximabe 2 anos.
• Recidiva: rituximabe + lenalidomida (R2), obinutuzumabe + lenalidomida, zanubrutinibe+obinutuzumabe, CAR-T, bispecíficos (mosunetuzumabe), tazemetostat (EZH2mut).

Mieloma múltiplo

Ver artigos 1009028306, 1009028310, 1009028320, 1009028336, 1009028357. Resumo: indução VRd/D-VRd → TCTH autólogo (elegíveis) + manutenção lenalidomida. Não elegíveis: DRd/Rd. Recidiva: sequenciamento PI, IMiD, anti-CD38, XPO1i, CAR-T, bispecíficos.

Cuidados de suporte transversais

• Prevenção infecções: vacinas inativadas, IgIV se hipogamaglobulinemia + infecções, profilaxia PJP/antiviral/antifúngico conforme risco.
• Suporte hematológico: fatores de crescimento (G-CSF), transfusões (hemácias/plaquetas).
• Saúde óssea: bifosfonatos/denosumabe (mieloma, metástases ósseas, LMA consolidada).
• Neurotoxidade: monitoramento, ajuste dose, gabapentinoides.
• Cardiotoxicidade: ecocardiograma serial (antraciclinas, TKIs, CAR-T).
• Fertilidade: criopreservação (espermatozoides, óvulos, tecido ovariano) ANTES do tratamento.
• Psico-oncologia, cuidados paliativos precoces, reabilitação.

Futuro: medicina de precisão hematológica

• Biópsia líquida (ctDNA, cfDNA) para MRD, detecção precoce de recidiva/clonalidade.
• Terapias "off-the-shelf": CAR-T alogênicos, NK cells, bispecíficos subcutâneos.
• Degradação de proteínas (PROTACs, degraders moleculares).
• Epigenética, splicing, metabolismo como alvos.
• Tratamento por tempo fixo guiado por MRD (livre de quimioterapia contínua).