Leucemia Linfocítica Crônica (LLC): Sintomas, Estadiamento e Tratamento Moderno

Leucemia linfocítica crônica (LLC) é uma proliferação monoclonal de linfócitos B maduros CD5+/CD23+ no sangue, medula e tecidos linfoides. É a leucemia adulta mais comum em países ocidentais (incidência ~5/100.000).

Manifestações Clínicas

• Linfocitose assintomática (geralmente achado incidental).
• Citopenias: anemia (AIHA ou infiltração medular), trombocitopenia (ITP ou infiltração), neutropenia.
• Infecções: hipogamaglobulinemia + disfunção de células T → infecções sinupulmonares recorrentes.
• Linfadenopatia/esplenomegalia/hepatomegalia.
• Sintomas B: febres, suores noturnos, perda de peso (sugere transformação de Richter).
• Fenômenos autoimunes: AIHA (10–15%), ITP (3–5%), aplasia pura de células vermelhas.

Estadiamento e Prognóstico

• Rai (EUA) / Binet (Europa): com base em sítios nodais, hemoglobina, plaquetas.
• Molecular: TP53 del(17p)/mut (resposta pobre à quimioterapia), IGHV não mutado (agressivo), cariótipo complexo, NOTCH1, SF3B1, BIRC3.
• CLL-IPI integra clínico + genômico para estratificação de risco.

Algoritmo de Tratamento (iwCLL 2024 / NCCN)

• Vigilância ativa (Esperar e Ver): assintomático, baixo risco (Rai 0–I, sem genética de alto risco). Nenhum benefício de sobrevida global com tratamento precoce.
• Primeira linha (sintomático/alto risco):
  • Inibidor de BTK (BTKi): ibrutinibe, acalabrutinibe, zanubrutinibe — contínuo até progressão/toxicidade. Preferido para TP53 aberrante.
  • Inibidor de BCL2 + anti-CD20: venetoclax + obinutuzumabe — curso fixo de 12 meses (CLL14); negatividade profunda de MRD, remissão livre de tratamento.
  • Quimioimunoterapia (FCR/BR) — agora reservada para jovens, aptos, IGHV mutado, sem aberração de TP53.
• Recidivado/Refratário: trocar classe de BTKi, combinações à base de venetoclax, inibidores de PI3Kδ (idelalisibe, duvelisibe — toxicidade limita), CAR-T (lisocabtagene maraleucel aprovado), BTKi não covalente (pirtobrutinibe) para falha de BTKi covalente.

Cuidados de Suporte

• IVIG para infecções recorrentes + hipogamaglobulinemia (IgG <400 mg/dL).
• Vacinações: inativadas (gripe, COVID, pneumocócica, Shingrix) — evitar vivas.
• Vigilância de câncer de pele (↑ NMSC, melanoma).
• Transformação de Richter (DLBCL/Hodgkin-like) — biópsia de qualquer nó de crescimento rápido; tratar como linfoma agressivo.

Sobrevida mediana agora excede 10–15 anos com novos agentes. Objetivo: remissão profunda (uMRD) com terapia finita quando possível.