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Retirada de Tratamento Médico: Estrutura Ética e Fatores de Tomada de Decisão

Não há um "corte" universal para parar o tratamento médico. As decisões são individualizadas, guiadas por princípios éticos, prognóstico clínico e valores do paciente.

Princípios Éticos Centrais

• Autonomia: Preferências informadas do paciente (ou julgamento substituto do substituto) são primordiais.
• Beneficência: Fornecer intervenções com benefício líquido.
• Não-maleficência: Evitar ônus desproporcional ao benefício.
• Justiça: Alocação justa de recursos; evitar cuidados fúteis que privam outros.

Fatores-Chave de Decisão

Fator	Considerações
Vontades do Paciente	Diretiva antecipada, POLST/MOLST, conversas prévias, valores, metas de cuidado
Prognóstico Médico	Probabilidade de recuperação, resultado funcional, duração da sobrevivência, carga de sintomas
Ônus do Tratamento	Dor, invasividade, hospitalização, perda de independência, efeitos colaterais
Futilidade	Fisiológica (não pode alcançar o objetivo) vs. qualitativa (resultado não significativo)
Custo Financeiro	Ônus para paciente/família; gestão de recursos sociais (discussão transparente)
Capacidade do Cuidador	Habilidade física, emocional, financeira de sustentar o cuidado

Cenários Comuns para Retirada/Limitação

• Doença terminal com sintomas refratários apesar de terapia máxima.
• Inconsciência prolongada (PVS/MCS) sem trajetória de recuperação.
• Demência avançada com infecções recorrentes, incapacidade de alimentação.
• Insuficiência orgânica em estágio terminal (ICC, DPOC, DRC) recusando diálise/ventilação.
• Paciente recusa mais intervenção (direito de recusar).

Processo

1. Prognóstico pela equipe tratante (honesto, baseado em faixas).
2. Conversa sobre metas de cuidado: "O que é mais importante?" "O que você espera?" "O que você está disposto a suportar?"
3. Tomada de decisão compartilhada: alinhar tratamentos com metas.
4. Documentar: DNR/DNI, ordens focadas no conforto, encaminhamento para cuidados paliativos.
5. Gerenciamento de sintomas continua (opioides, ansiolíticos, protocolos de dispneia).

Padrões Legais e Profissionais

• Retirar vs. reter: eticamente/legalmente equivalentes.
• Médico não é obrigado a fornecer tratamento não benéfico (AMA, ACP).
• Hierarquia do substituto: agente → guardião → cônjuge → filhos adultos → pais → irmãos.
• Disputas: consulta de ética, tribunal (raro).

Cuidados Paliativos e Hospício

Não é "desistir" – mudar o foco para conforto, dignidade, qualidade de vida. Encaminhamento precoce melhora resultados para paciente e família.