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Prurido: Fisiopatologia, Diagnóstico Diferencial e Manejo Passo a Passo

Prurido (coceira) é uma sensação cutânea desagradável que provoca o desejo de coçar. É uma modalidade sensorial distinta (não dor) mediada por pruricetores dedicados (fibras C) e vias centrais.

Fisiopatologia

• Mediadores: Histamina (H₁/H₄), serotonina, tripsase, IL-31, TSLP, substância P, opioides (agonista μ ↑ coceira, agonista κ ↓ coceira), ácidos biliares, bilirrubina.
• Vias: Histamínica (urticária aguda) vs. não-histamínica (crônica, urêmica, colestática, neuropática).
• Central: Neurônios GRPR+ da medula espinhal → espinotalâmico → tálamo → ínsula, cíngulo, córtex pré-frontal.

Estrutura Etiológica (Pense "COCEIRA")

Categoria	Causas Principais
Inflamatória / Dermatológica	Dermatite atópica, psoríase, dermatite de contato, urticária, líquen plano, pênfigo bolhoso, sarna, fungo
Tóxico / Sistêmico	DRC (prurido urêmico), colestase (CBP, CPE), tireoide (hipo/hiper), deficiência de ferro, malignidade (linfoma, sólido), HIV, policitemia vera
Central / Neuropático	Notalgia parestésica, prurido braciorradial, pós-herpético, EM, tumor cerebral, AVC
Harmacológico	Opioides, IECA, estatinas, hidroxiuréia, inibidores de checkpoint, contraste, niacina
Psicogênico / Psicossomático	Parasitose delirante, TOC, depressão, ansiedade, transtorno somatoforme

Avaliação Clínica

1. Primária vs. secundária (lesão cutânea primária vs. pele normal).
2. Distribuição: Generalizada (sistêmica) vs. localizada (dermatológica/neuropática).
3. Tempo: Noturno (sarna, atópico), pós-banho (aquagênico, policitemia), crônico (>6 semanas).
4. Exames básicos: Hemograma, CMP, TSH, Fe/TIBC, VSG/PCR, IgE, painel de hepatite, UA.
5. Biópsia de pele se lesão primária incerta; imagem se suspeita neoplásica.

Manejo Passo a Passo

1. Cuidados com a pele: Emolientes (à base de ceramida), banhos frios, umidificador, evitar irritantes.
2. Tópico: Corticosteroides (inflamatório), inibidores de calcineurina, pramoxina (anestésico), capsaicina (neuropático), creme de doxepina.
3. Oral (H₁ não sedante): Cetirizina 10–40 mg, loratadina, fexofenadina — primeira linha para histamínico.
4. Oral (H₁ sedante): Hidroxizina, doxepina (noite) — se o sono for perturbado.
5. Gabapentinoides: Gabapentina/pregabalina — neuropático, urêmico, braciorradial.
6. Antagonistas μ-opioides / agonistas κ: Naltrexona, butorfanol, nalbufina — colestática, induzida por opioides.
7. Biológicos: Dupilumabe (AD, PN), nemolizumabe (PN, AD), omalizumabe (CSU).
8. Fototerapia: NB-UVB (urêmico, AD, linfomatoso).
9. Imunossupressores sistêmicos: Metotrexato, ciclosporina, azatioprina — inflamatório refratário.

Sinais de Alerta

• Prurido generalizado sem erupção + perda de peso, suores noturnos, linfadenopatia → investigação de malignidade (TC, LDH, SPEP).
• Padrão colestático (↑ ALP, GGT, bilirrubina) → TFP, US, MRCP.
• Uremico (DRC) → nefrologia.