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Causas de Pústulas: Acne, Rosácea, Foliculite, Furúnculo — Diagnóstico Diferencial e Tratamento

Pústula Não é Sinônimo de Acne: Identifique a Causa para Tratar Certo

Pústula = lesão elevada, circunscrita, com pus visível (neutrófilos + detritos). Aparece em acne, rosácea, foliculites, furunculose, erupções por fármacos, doenças autoimunes. O tratamento muda radicalmente conforme a etiologia. Este guia clínico ajuda a distinguir.

1. Acne Vulgar — Pústula Inflamatória Follicular

Contexto: Comedões associados, distribuição seborreica (face T, mandíbula, tronco), crônica.
Patofisiologia: Microcomedão → comedão → ruptura → pápula → pústula (neutrófilos).
Tratamento:

• Tópico: Retinoide (previne microcomedão) + BPO/clindamicina gel combinado (pústulas ativas).
• Sistêmico: Doxiciclina 40 mg MR ou 100 mg/dia 8–12 sem (moderada-grave).
• Grave: Isotretinoína.
• Mulheres: ACO drospirenona / espironolactona se hormonal.

2. Rosácea Subtipo 2 (Pápulo-Pustulosa) — "Acne do Adulto" sem Comedões

Perfil: Adultos 30–60 anos, pele clara. Centro da face (bochechas, nariz, queixo, testa).
Sinais-chave: Ausência de comedões. Rubor fácil, telangiectasias, sensibilidade (ardor, queimação), olho seco/blefarite. Piora: calor, sol, álcool, especiarias, estresse, corticosteróides tópicos.
Tratamento (DIFERENTE da acne):

• Tópico: Ivermectina 1% creme (1×/noite), metronidazol 0,75–1%, ácido azelaico 15% — anti-inflamatórios, anti-demodex.
• Sistêmico: Doxiciclina 40 mg MR (subantimicrobiana, anti-inflamatória) 8–16 sem. Não use BPO/retinoides fortes inicialmente — pioram barreira/rosácea.
• Isotretinoína baixa dose (0,1–0,3 mg/kg/dia) se refratária.
• Laser vascular (PDL, Nd:YAG) para telangiectasias/rubor.

3. Foliculite por Malassezia ("Acne Fúngica") — Pápulas Monomórficas Pruriginosas

Perfil: Jovens, clima quente/úmido, uso de antibióticos/oclusivos. Tronco, ombros, pescoço, face.
Sinais-chave: Pápulas 1–2 mm, monomórficas (todas iguais), prurido intenso, sem comedões. KOH direto: leveduras "espaguete e bolinhas".
Tratamento:

• Tópico: Cetoconazol 2% shampoo/loção (deixar 5 min, enxaguar) 2×/semana. Sulfeto de selênio 2,5%. Ciclopirox olamina 1%.
• Sistêmico (extensa): Fluconazol 200 mg/semana 2–4 sem ou itraconazol 200 mg/dia 1–2 sem.
• Manutenção: Shampoo antifúngico 1×/semana no corpo.

4. Furunculose / Furúnculo — Infecção Profunda por Staphylococcus aureus

Perfil: Nódulo único/múltiplo, doloroso, eritematoso, quente, evolui para flutuação + drenagem purulenta. Pode confluir (carbúnculo). Fatores: portador nasal S. aureus, diabetes, imunossupressão, fricção, higiene precária.
Tratamento:

• Compressas mornas 3–4×/dia (promove drenagem).
• Se flutuante: incisão e drenagem (I&D) — não esprema.
• Antibiótico sistêmico se: celulite circundante, febre, imunossuprimido, face (triângulo perigoso), múltiplos. Cefalexina 500 mg 4×/dia 7–10 dias (cobrir MSSA). Se MRSA suspeito: clindamicina, TMP-SMX, doxiciclina.
• Descolonização nasal (mupirocina 2% 2×/dia 5–10 dias) + banho clorexidina 4% se recorrente.

5. Outras Causas de Pústulas

• Erupção acneiforme por fármacos: Corticoides, EGFRi, inibidores mTOR, lítio, B12, IUD hormonal. Monomórfica, tronco/raízes, sem comedões. Suspenda fármaco se possível.
• Pustulose palmoplantar / Pustulose exantemática generalizada aguda (AGEP): Doenças autoinflamatórias — emergência dermatológica.
• Impetigo: Crostas melicéricas ("mel"), contagioso, crianças. Tópico mupirocina/retapamulina + sistêmico se extenso.

Algoritmo Diagnóstico Rápido (Na Prática)

1. Há comedões? → SIM = Acne vulgar. NÃO → prossiga.
2. Há rubor, telangiectasias, sensibilidade, olho seco, piora com gatilhos conhecidos? → SIM = Rosácea.
3. Lesões monomórficas, pruriginosas, tronco/ombro, piora com calor/antibióticos? → SIM = Foliculite Malassezia (KOH confirma).
4. Nódulo único/múltiplo, profundo, doloroso, quente, flutuação, drenagem? → SIM = Furúnculo (S. aureus).
5. Início súbito com novo medicamento, monomórfico, tronco? → SIM = Erupção por fármaco.

Princípio Unificador: Não Trate Pústula "Genérica"

BPO/retinoide/antibiótico tópico padrão para acne pioram rosácea e foliculite fúngica. Corticoide tópico piora acne, rosácea, foliculite, infecção. O diagnóstico etiológico precede a prescrição. Dermatoscopia (comedões, vasos, estrutura folicular) + KOH + cultura (se necessário) + histórico medicamentoso = precisão.

Resumo: Pústula na face: acne (comedões), rosácea (rubor, sem comedões), foliculite fúngica (prurido, monomórfica, tronco), fármaco (temporal). Tronco: foliculite fúngica, furúnculo (S. aureus), fármaco. Tratamento específico para cada. Duvida? Dermatologista.