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Acne hormonal cística na mulher: do diagnóstico ao tratamento definitivo

Perfil típico

Mulher, 20-40 anos, acne de início tardio ou persistente, predominância mandibular/mentoniana ("barba"), nódulos císticos profundos, dolorosos, cicatriciais. Piora pré-menstrual. Muitas vezes PCOS (síndrome dos ovários policísticos) subjacente.

Fisiopatologia hormonal

• Andrógenos (testosterona, DHEA-S, androstenediona) → receptor androgênico na sebácea → ↑ sebo, ↑ queratinização.
• Insulina/IGF-1 (resistência insulínica na SOP) → sinergia androgênica.
• Progesterona (fase lútea) → efeito androgênico fraco + retenção hídrica → piora pré-menstrual.

Investigação laboratorial (fase lútea precoce / aleatória se irregular)

• Testosterona total + livre, DHEA-S, androstenediona, 17-OH-progesterona.
• SHBG (baixa na resistência insulínica).
• Glicemia jejum, insulina jejum, HOMA-IR, HbA1c.
• LH, FSH, prolactina, TSH, cortisol (excluir hiperplasia adrenal, tumor).
• Ultrassom pélvico (critérios Rotterdam para SOP).

Tratamento: ataque em múltiplas frentes

1. Anticoncepcional oral combinado (COC) — 1ª linha se indicação contraceptiva

• Estrogênio (etinilestradiol 20-35 mcg) + progestagênio **anti-androgênico**: drospirenona, ciproterona, dienogesto, clormadinona, nomegestrol.
• ↓ LH/FSH → ↓ andrógenos ovarianos; ↑ SHBG → ↓ testosterona livre.
• Melhora em 3-6 meses (pode piorar 1º mês).
• Riscos: TEV (tromboembolismo) — contraindicado se trombofilia, fumante >35a, obesidade mórbida, enxaqueca com aura, hipertensão não controlada.

2. Espironolactona — anti-androgênico puro (off-label dermatológico)

• Antagonista receptor mineralocorticoide + androgênico. Dose: 50-200 mg/dia.
• ↓ produção adrenal/ovárica + bloqueio receptor sebáceo.
• Eficaz em 70-80% (monoterapia ou + COC).
• Monitoramento: potássio sérico (basal, 1m, 3m, 6m), creatinina. Contra: gravidez (teratogênico — feminilização feto masculino), insuficiência renal, hipercalemia.
• Homens: não usam (ginecomastia, disfunção erétil).

3. Isotretinoína — se falha hormonal / grave / cicatricial

• Mesmo protocolo/cuidados do artigo anterior.
• Pode ser usada **em baixas doses prolongadas** (10-20 mg/dia intermitente) como manutenção pós-cura.

4. Tratamentos adjuntos

• Metformina 1500-2000 mg/dia (se HOMA-IR > 2.5 / SOP) → melhora insulina → ↓ andrógenos.
• Inositol (myo + D-quiro 40:1) 4g/dia — sensibilidade insulina, ovulação.
• Laser/peelings para cicatrizes **após** controle hormonal.

Estilo de vida: base do equilíbrio

• Dieta baixo IG, anti-inflamatória (ver artigo alimentos anti-acne).
• Exercício regular (força + cardio) → sensibilidade insulina.
• Sono 7-9h, gestão estresse (cortisol → andrógenos adrenais).
• Suplementos: zinco 30mg, ômega-3 1-2g EPA/DHA, vit D se deficiente, saw palmetto (evidência fraca).

Acompanhamento multidisciplinar

Dermatologista + ginecologista + endocrinologista (se SOP/insulina) + nutricionista + psicólogo (autoestima, ansiedade). Acne hormonal não é "frescura" — é marcador metabólico/reprodutivo. Tratar a causa = pele clara + saúde integral.