Conversão de Insulina Lantus (Glargina) para NPH: Protocolo Seguro e Monitoramento

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Conversão de Insulina Lantus (Glargina) para NPH: Protocolo Seguro e Monitoramento

Perfis farmacocinéticos: por que não são intercambiáveis 1:1

Converter requer redução de dose total (20-30%) e divisão em 2 doses para evitar hipoglicemia noturna (pico NPH) e hiperglicemia matinal (fim ação NPH).

Protocolo de conversão (consenso ADA/EASD/SBD)

Cenário A: Glargina 1x/dia → NPH 2x/dia (mais comum)

Dose total NPH inicial = Dose atual Glargina × 0,8 (redução 20%).
Divida em 2 doses: 2/3 pela manhã (café) + 1/3 à noite (jantar/22h).
Ex.: Glargina 30 UI/dia → NPH total 24 UI → 16 UI café + 8 UI jantar.
Se Glargina era à noite → mantenha horário da dose noturna NPH (jantar/22h). Dose matinal nova.

Cenário B: Glargina 1x/dia → NPH 1x/dia (se paciente recusa 2 injeções)

Dose NPH = Glargina × 0,8, à noite (jantar/22h).
Risco maior: hipoglicemia noturna (pico 4-8 h) + hiperglicemia matinal (ação acaba). Monitoramento intensivo obrigatório.

Cenário C: Glargina U300 (Toujeo®) → NPH

U300 mais concentrada, duração >24 h. Dose NPH = Glargina U300 × 0,7-0,75, 2x/dia.

Monitoramento glicêmico PÓS-conversão (essencial)

Glicemia capilar: antes das 3 refeições + deitar + 3h madrugada (3h) por 7-14 dias.
CGM (FreeStyle Libre, Dexcom) ideal — mostra padrões completos.
Metas (ADA 2024): pré-prandial 80-130 mg/dL, pós-prandial <180 mg/dL, 3h >100 mg/dL (evita hipo noturna).
Ajuste doses NPH em incrementos de 10-20% (2-4 UI) baseados em padrões de 3 dias, não valores isolados.

Ajuste fino das doses NPH

Parâmetro	Glargina U100 (Lantus®, Basaglar®)	NPH (Humulin N®, Novolin N®)
Início	~1,5-2 h	1-2 h (pico 1-2 h após injeção)
Pico	Sem pico pronunciado (plato)	4-8 h (pico acentuado)
Duração	20-24 h (alguns 24+ h)	12-18 h (variável)
Variabilidade intra-indivíduo	Baixa (CV ~5-10%)	Alta (CV ~25-50%)
Injeções/dia típicas	1 (basal)	2 (basal: café + jantar/hora de dormir)

Cuidados especiais

Técnica de injeção NPH: suspensão — rolar frasco/pen 10x (não agitar) até uniforme leitoso. Injetar 90° ou 45° (prega cutânea). Rotacionar sítios (abdômen, coxa, nádega, braço).
Hipoglicemia: NPH tem pico → risco maior 4-8 h pós-injeção. Eduque paciente/familiar: sintomas, 15g CHO rápido, glucagon.
Doença aguda / corticoide / exercício: ajustes temporários frequentes com NPH.
Gravidez: NPH insulina basal de escolha (categoria B). Glargina categoria B mas menos dados. Converter se necessário com endocrinologista obstetra.

Quando NÃO converter / voltar para Glargina

Hipoglicemias recorrentes inexplicadas / inconsciência hipoglicêmica;
Variabilidade glicêmica incontrolável (CV >36%);
Paciente não consegue/adere a 2 injeções basais/dia;
Gestante com controle otimizado em Glargina;
Custo/acesso: Glargina biossimilar (Basaglar, Admelog) custo similar NPH no SUS/farmácia popular.

Conclusão

Conversão Glargina → NPH é viável, segura se protocolizada: dose total × 0,8, dividida 2/3 manhã + 1/3 noite, monitoramento intensivo (capilar 5-6x/dia ou CGM) por 2 semanas, ajustes baseados em padrões. Requer educação do paciente (técnica NPH, hipoglicemia noturna). Endocrinologista deve supervisionar. Glargina U100/U300 permanece basal preferencial por previsibilidade, segurança, adesão.

Padrão glicêmico	Ajuste
Hipoglicemia noturna (3h <70 mg/dL)	↓ Dose noturna NPH 10-20%
Hiperglicemia matinal (jejum >130 mg/dL)	↑ Dose noturna NPH 10-20% OU adicione dose matinal se não tinha
Hipoglicemia pré-almoço / pré-jantar	↓ Dose NPH correspondente (manhã/noite)
Hiperglicemia pós-prandial persistente	Otimize insulina rápida/ultarrápida (bolus), contagem CHO, não só basal