casa |  | Saúde e Doença >  | Saúde | Nutrição

Anemia por Deficiência de Ferro na Doença Renal Crônica: Fisiopatologia e Tratamento

Anemia é complicação universal da doença renal crônica (DRC), iniciando-se precocemente (estágio 3, TFG <60 mL/min) e presente em >90% dos pacientes em diálise (estágio 5). A causa central é a deficiência relativa de eritropoietina (EPO), agravada por deficiência de ferro absoluta ou funcional.

Fisiopatologia

• Rim = principal produtor de EPO (células intersticiais peritubulares). Hipóxia → HIF → transcrição EPO. Na DRC, massa renal funcional ↓ → EPO ↓.
• Deficiência de Ferro Absoluta: perdas sanguíneas (hemodiálise: 5-7 mL/sessão no circuito, flebotomias, gastrite, angiodisplasia), má absorção (hepcidina alta bloqueia ferroportina), ingestão baixa.
• Deficiência de Ferro Funcional: estoques OK (Ferritina >100-200), mas ferro não liberado para eritropoese devido à hepcidina elevada (inflamação crônica da DRC). TSAT <20-30%.
• Outros fatores: encurtamento vida útil do eritrócito (urêmia), deficiência de folato/B12, inibidores uremicos, sangue oculto.

Diagnóstico (KDIGO 2012 / Atualizações)

• Hb <13 g/dL (homens), <12 g/dL (mulheres) → investigar.
• Ferritina: <100 ng/mL (absoluta) ou 100-500 ng/mL (funcional se TSAT baixo).
• TSAT: <20-30% (alvo >30% em uso de ESA).
• CRP: para interpretar ferritina (fase aguda).
• Reticulócitos, contagem absoluta, IRF (fração reticulócitos imaturos).

Tratamento: Ferro + ESA (Agentes Estimuladores da Eritropoese)

Reposição de Ferro

• Ferro IV (preferido em diálise/DRC avançada): Ferro sacarose, gluconato férrico, carboximaltose férrica, derisomaltose férrica. Dose: 100-200 mg/semana (hemodiálise) ou bolo 500-1000 mg (não diálise/PD). Alcança TSAT >30%, Ferritina 200-500 ng/mL. Evita GI, má absorção, hepcidina.
• Ferro Oral: Sulfato ferroso 300 mg (60 mg Fe elementar) 1-3x/dia. Baixa adesão (efeitos GI), má absorção (hepcidina, antiácidos, fosfato). Opção em DRC inicial não diálise sem inflamação.

ESA (Epoetina alfa/beta, Darbepoetina, Metoxipolietilenoglicol-epoetina beta)

• Indicação: Hb <10 g/dL (sintomático) ou <10 g/dL assintomático com decisão compartilhada. Meta Hb: 10-11.5 g/dL (não >11.5 - risco trombose, AVC, morte - estudos CHOIR, CREATE, TREAT).
• Dose inicial conservadora, ajuste lento (25% a cada 2-4 sem). Resistência: investigar ferro, infecção, inflamação, hiperparatireoidismo, sangramento, deficiência vitamina.
• Via: SC (preferido, menor dose, menos eventos) ou IV (hemodiálise).

Monitoramento e Segurança

• Hb quinzenal/mensal na fase de ajuste; mensal/trimestral na manutenção.
• Ferritina/TSAT trimestral (ou mensal se instável).
• PA rigorosa (ESA pode elevar).
• Eventos tromboembólicos (TVP, TEP, AVC, fístula trombosada).
• Anticorpos anti-EPO (raro: anemia aplástica pura - PRCA).

Novidades: Inibidores de HIF-PH (Roxadustat, Daprodustat, Vadadustat)

Orais, estimulam produção endógena de EPO + regulam hepcidina/ferro. Aprovados no Japão/Europa/China/EUA (alguns) para DRC em diálise e não diálise. Promissores para deficiência funcional de ferro. Monitoramento de Hb, PA, trombose, tumor.