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Hiperamonemia (Níveis Elevados de Amônia): Causas, Tratamento e Prevenção

Fisiopatologia

Amônia (NH3) é subproduto tóxico do metabolismo de proteínas (desaminação aminoácidos, ação bacteriana intestinal). Normalmente, fígado converte amônia em ureia (ciclo da ureia) → excreção renal. Na insuficiência hepática (cirrose, hepatite aguda, falência hepática), shunt portossistêmico, ou defeitos enzimáticos genéticos (ciclo da ureia), a amônia acumula-se no sangue → neurotoxicidade (astrocitose, edema cerebral, neurotransmissão alterada) = encefalopatia hepática (EH).

Causas de hiperamonemia

• Hepáticas: Cirrose (qualquer etiologia), hepatite aguda grave, falência hepática aguda, shunt portossistêmico (TIPS, congênito)
• Não hepáticas: Infecção (urease bacteriana: Proteus, Klebsiella, H. pylori), sangramento digestivo alto (carga proteica ↑), constipação, dieta hiperproteica, drogas (valproato, carbamazepina, topiramato, diuréticos de alça, 5-FU), erro inato do metabolismo (OTC, CPS1, etc.), síndrome de Reye, quimioterapia (lise tumoral), exercício extenuante.

Classificação da Encefalopatia Hepática (West Haven)

Grau	Achados clínicos
0 (Mínima/Subclínica)	Testes psicométricos alterados, sem sinais clínicos
1	Humor alterado, sono invertido, leve confusão, tremor de abas, disartria leve
2	Sonolência, desorientação tempo/espaço, asterixis (flapping tremor), comportamento inadequado
3	Confusão marcada, incoerência, sonolência vigília estimulação, hiperreflexia, rigidez
4	Coma (não desperta a estímulo doloroso)

Tratamento: redução da produção e aumento da excreção de amônia

1. Lactulose / Lactitol (Padrão ouro)

• Mecanismo: Dissacarídeo não absorvido → fermentado por bactérias colônicas → ácido lático/acético → acidificação lúmen → NH3 → NH4+ (não absorvível) + ↓ bactérias urease-positivas + efeito laxante → ↓ tempo trânsito.
• Dose: Lactulose 30-45 mL VO 2-3x/dia (titular para 2-3 evacuações moles/dia). Lactitol 10-20g/dia.
• Efeitos colaterais: Distensão, flatulência, cólicas, diarreia, desidratação, hipocalemia. Ajuste de dose.
• Enema de lactulose (300mL em 700mL água/soro retido 30-60min): EH aguda grave (grau 3-4) / ileus / impossibilidade VO.

2. Rifaximina (Adjuvante)

• Antibiótico não absorvido (<0,4%). ↓ bactérias produtoras de urease. 550mg 2x/dia VO.
• Indicação: Prevenção recorrência EH (adicionado à lactulose). Reduz hospitalização. Não monoterapia aguda.

3. Outras medidas

• L-ornitina L-aspartato (LOLA): Ativa ciclo ureia periférico (músculo) + glutamina sintetase. EV/VO. Evidência moderada.
• Branched-chain amino acids (BCAA): Melhoram relação BCAA/AAA, síntese proteica, podem ↓ amônia. Nutrição especializada.
• Probióticos (S. boulardii, lactobacilos): Modulam microbiota, ↓ urease. Coajuvantes.
• Tratar fatores precipitantes: Infecção (antibióticos), sangramento (endoscopia, terlipressina), constipação (lactulose, macrogol), drogas precipitantes (suspender/substituir), desequilíbrio hidroeletrolítico.
• Restrição proteica: NÃO RESTRINJA PROTEÍNAS. Desnutrição ↑ mortalidade. 1,2-1,5 g/kg/dia (vegetais/laticínios > carnes vermelhas). Suplementação noturna.

4. Falência hepática aguda / Refratária

• Diálise / CRRT (clearance amônia), MARS (álbumina diálise), suporte intensivo, transplante hepático urgente.

Monitorização

• Amônia sérica (preenchedor em gelo, processar <15 min, evitar torniquete prolongado / punção difícil → falso ↑)
• Escala West Haven serial
• Eletroencefalograma (trifásicas), TC/RM crânio (edema cerebral) se grave
• Função hepática, coagulação, renal, eletrólitos, hemograma

Prevenção a longo prazo (cirróticos)

• Lactulose contínua (dose de manutenção para 2-3 evacuações/dia)
• Rifaximina 550mg 2x/dia se ≥2 episódios EH prévios
• Nutrição adequada, vacinação, evite álcool, AINEs, sedativos
• Controle de ascite, varizes, HCC surveillance
• Avaliação para transplante se MELD ≥15 ou EH recorrente/refratária

Conclusão

Hiperamonemia é emergência médica na falência hepática aguda e complicação grave na cirrose. O tratamento baseia-se em lactulose (+ rifaximina para prevenção), correção de fatores precipitantes e suporte nutricional. Não restrinja proteínas. Transplante hepático é cura definitiva para doença hepática terminal.